Вирус герпеса у мужчин и бесплодие

Содержание
  1. Зачатие при герпесе у мужчин
  2. Как герпес влияет на репродуктивную систему мужчины?
  3. Возможно ли зачатие при герпесе у мужчин?
  4. При острой форме
  5. При обострениях
  6. Чем опасно?
  7. Планирование беременности при спящем вирусе
  8. Может ли герпес стать причиной бесплодия?
  9. Генитальный герпес
  10. Места поражения вирусом.
  11. Как передается вирус герпеса.
  12. Проблемы герпеса для супругов и ребенка.
  13. Что важно предпринять при обнаружении герпеса?
  14. Герпесвирусы и мужское бесплодие: есть ли связь? Текст научной статьи по специальности « Фундаментальная медицина»
  15. Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Науменко Виктор Алексеевич, Кущ А. А.
  16. Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Науменко Виктор Алексеевич, Кущ А. А.
  17. Herpes Viruses and Male Infertility Is There Any Relationship?
  18. Текст научной работы на тему «Герпесвирусы и мужское бесплодие: есть ли связь?»

Зачатие при герпесе у мужчин

Возможное зачатие при герпесе у мужчин ставится докторами под сомнение. Инфекция влияет на половую функцию мужчины, снижая подвижность сперматозоидов, и ведет к бесплодию. Заражение мужчины генитальным герпесом должно остановить пару в практике орального и традиционного секса. Важно уберечь женщину, так как во время беременности это повлияет негативным образом на плод и вынашивание. Инфекционное заболевание может иметь скрытую форму, поэтому до зачатия, то есть на этапе планирования беременности, нужно сдать необходимые анализы и пройти курс лечения. Хроническая форма генитальной инфекции опасна для пациента и будущего ребенка, но не является запретом на зачатие.

Как герпес влияет на репродуктивную систему мужчины?

Врачи расходятся во мнении о том, насколько влияет герпес у мужчины при зачатии. Генитальный герпес — недуг с разряда венерических, который имеет неприятную симптоматику и влияет на половые органы как мужской, так и женской половины. Безусловно, репродуктивная функция сильного пола страдает от воздействия инфекции, ухудшается качество спермы и при игнорировании ведет к бесплодию. Инфекция снижает подвижность сперматозоидов, делает их «ленивыми». Влияние генитального недуга еще обусловлено болевым синдромом. Во время полового контакта мужчина может ощущать сильную боль.

После лечения функциональность и подвижность сперматозоидов восстанавливается.

Возможно ли зачатие при герпесе у мужчин?

При острой форме

Проявления симптомов вирусной инфекции указывает на процесс обострения недуга. Физиологически само зачатие в таком состоянии пациента возможно, но очень опасно для плода. Если мужчина на момент зачатия или при половых контактах с беременной женщиной заражен — вирус мгновенно передастся ребенку. Последствием этого может стать замирание плода и выкидыш, негативное воздействия на формирующиеся системы, органы и скелет ребенка.

При обострениях

Обострения влияют как на здоровье отца, так и на будущего ребенка. Инфекция часто провоцирует герпетический простатит, который приобретает хроническую форму и склонен к постоянным рецидивам. За недостатком исследований и размытости клинической картины, четкого ответа о степени влияния недуга на зачатия нет. Такое заболевание обладает высокой вероятностью развития бесплодия.

Герпес 6-го типа очень опасен как до оплодотворения, так и после зачатия. Он способен влиять на ребенка (особенно на ранних сроках беременности) и может спровоцировать выкидыш. Инфекция передается контактным путем через слизистые, поэтому этот вид венерического заболевания от мужчины быстро перейдет на женщину через незащищенный половой акт или оральные виды ласк.

Чем опасно?

Наличие недуга может не проявляться на первых этапах до обострения заболевания. Поэтому мужчина способен заразить женщину, не подозревая этого. Беременным такой контакт противопоказан, так как негативное воздействие на плод чревато выкидышем. Игнорирования герпеса способно уничтожить репродуктивную функцию пациента и привести к бесплодию. Генитальная инфекция быстро распространяется по слизистым организма, задевая дыхательную систему, желудочно-кишечный тракт и функциональность сердца и сосудов. Общий иммунитет ослабевает и увеличивается риск развития патологий и появления сопутствующих болезней. Первичная форма болезни при беременности намного опасней повторного заражения.

Планирование беременности при спящем вирусе

Высокий показатель IgM-антител указывает на наличие болезни и планирование беременности лучше отложить на время терапии.

Невзирая на то как происходит зачатие, в искусственной (ЭКО) или традиционной (сексуальный контакт) форме, будущие родители должна пройти предварительные исследования и сдать анализы. Мужчина сдает анализ крови и мазок. Вследствие диагностических процедур обнаружится вирус либо тела, выработавшиеся при заражении ранее. Назначается лечение, согласно клинической картине. Только после прохождения терапии можно обсуждать возможность зачатия. Женщине делают противовирусную прививку, чтобы обезопасить от мужского полового герпеса.

источник

Может ли герпес стать причиной бесплодия?

Герпесом называется вирус, проявляющийся в виде мелких пузырьков с мутным наполнением на коже и слизистой оболочке. По статистике, треть населения планеты является носителями опасной инфекции, но не подозревают об этом. Коварный вирус проявляет себя при значительном снижении защитных сил организма.


Фото с сайта www.bundaupdate.com

Пути заражения

При ослабленном иммунитете вирус герпеса начинает активизироваться и выступать чаще всего на коже губ и половых органах.

Как можно заразиться герпесом:

  • контактный путь: заражение происходит при использовании предметов обихода (рукопожатие, использование общей посуды, полотенца, игрушки и др).;
  • воздушно-капельный путь (чихание, кашель);
  • непосредственно через слизистые оболочки рта или половых органов (при поцелуях, половом акте).

При попадании вируса герпеса на кожу или слизистую он с лёгкостью проникает в кровь и лимфу. Поступая с током крови к нервным окончаниям, он встраивается в генетический код нервных клеток. Немедленное реагирование иммунитета на чужеродное внедрение заключается в образовании антител, которые блокируют вирус, но не уничтожают его. Именно поэтому при ослаблении иммунитета он начинает активно действовать.

Генитальный герпес

Герпес генитальный – одна из разновидностей вируса. Локализацией поражения при генитальном герпесе являются мужские и женские половые органы.

Заражение происходит при незащищённом половом акте. У новорожденных заражение может случиться в момент прохождения по родовым путям.

Симптоматика выражена недомоганием, повышением температуры, отёчностью и покраснением в месте поражения с дальнейшим образованием мелких пузырьков с экссудатом. При непроизвольном вскрытии происходит вытекание содержимого, которое поражает здоровые ткани. Если заболевание протекает тяжело — на месте пузырьков образуются язвочки.

Именно этот вид герпеса влияет на репродуктивную функцию мужчин и женщин.

Герпес, как причина бесплодия


Фото с сайта www.spbivf.com

По статистике у 91% взрослого населения в организме присутствует вирус герпеса. Осложняется ситуация тем, что протекает болезнь бессимптомно. Провоцирующим фактором агрессивности вируса служит значительное снижение иммунитета.

Обнаружить носительство возможно при лабораторных исследованиях. Доказано, что вирус герпеса препятствует не только классической беременности, но и искусственному оплодотворению.

1. Укрепление иммунитета. При наличии хорошего иммунитета герпес не активен.
2. Своевременное лечение при воспалительных поражениях мочеполовой системы.
3. Проводить лечение герпеса противовирусными препаратами по назначению врача.
4. Не допускать переохлаждения — это может привести к снижению иммунных сил организма.

Герпес и бесплодие у мужчин

Клиническими исследованиями доказано, что наличие герпеса у мужчин напрямую влияет на качество сперматозоидов. При заражении герпесом у мужчин значительно снижается активность и их количественный состав. Это значительно отражается на способности зачать ребёнка.

Сперматозоиды становятся почти неподвижными, неспособными оплодотворить яйцеклетку. Если оплодотворение все же произойдет, то у плода вероятны отклонения в развитии, что может привести к непредвиденным последствиям в будущем.

При начале лечения герпеса должно пройти более 75 суток, чтобы качественный состав спермы полностью обновился.

Герпес и женское бесплодие


Фото с сайта www.spbivf.com

При наличии в женском организме вируса герпеса в несколько раз снижается процент вероятности забеременеть. Этот факт напрямую влияет на способность прикрепления оплодотворённой яйцеклетки к слизистой оболочки матки, чтобы плод мог в дальнейшем нормально расти и развиваться. Герпес не даёт прикрепиться яйцеклетке к стенке матки, поэтому забеременеть практически невозможно. Аналогично он действует на эмбрионы при экстракорпоральном оплодотворении.

Женщина, зараженная вирусом, подвергает риску своего ребёнка и внутриутробно, и при родах.
При активной форме вируса во время наступившей беременности, плод заражается через плаценту, что приводит к патологическому заражению плаценты и последующей гибели плода.

Если заражение произошло на большом сроке беременности, тогда настоятельно рекомендуется проводить родоразрешение путем кесарева сечения.

Лечение герпеса

1. Для успешного лечения герпеса нужно обратиться к опытному специалисту за правильной постановкой диагноза и грамотным лечением.
2. Применение противовирусного препарата по назначению доктора.
3. Общее укрепление организма: приём витаминов, общее закаливание.
4. Соблюдать меры предосторожности во избежание заражения коварным вирусом.
5. Самолечение недопустимо, безграмотные действия могут привести к плачевным последствиям.

источник

Генитальный герпес

По мнению людей, герпес ниспослан Небом в наказание за распущенный образ жизни, поскольку он обычно передается при половом контакте. Когда один из партнеров заражает другого, это расценивается как доказательство сексуальной неверности. Обнаружение герпеса может привести к такому разладу, что партнеры из любовников превращаются во врагов. Что же это за инфекция такая?

По мнению людей, герпес ниспослан Небом в наказание за распущенный образ жизни, поскольку он обычно передается при половом контакте. Когда один из партнеров заражает другого, это расценивается как доказательство сексуальной неверности. Обнаружение герпеса может привести к такому разладу, что партнеры из любовников превращаются во врагов.

Герпес называют чумой нашего времени. Редко приводя к смерти, заболевание может сделать человека инвалидом или, вызывая поражения кожи, привести к значительным косметическим проблемам.

Места поражения вирусом.

Пока иммунитет силен, вирусы прячутся в недоступных местах, в нервных волокнах. Поэтому внешне заболевание проявляется достаточно редко. Но стоит снизиться защитным силам организма (во время простуды, после операции, при беременности), как начинается размножение вирусов и болезнь проявляется кожными высыпаниями или поражением внутренних органов. В развитой стадии заболевания герпес может поражать печень, почки, легкие и, что наиболее тяжело переносится людьми — периферические нервы. Поражение двигательных нервов ведет к атрофии мышц, которые эти нервы контролируют.

В недавно опубликованном отчете описываются женщины, которые годами страдали от боли и годами сдавали анализы, прежде чем был поставлен диагноз генитального герпеса. Обычно гинекологи подозревают наличие у женщин вируса простого герпеса. Подтвердившийся диагноз влечет за собой активное лечение, которое избавляет женщину от болей или предупреждает их возникновение.

Как передается вирус герпеса.

Вирусы герпеса и вызываемые ими инфекционные болезни — ветряная оспа, простой герпес, опоясывающий лишай — в настоящее время распространены так же широко, как и тысячи лет тому назад. Название «герпес» ввели древнегреческие врачи, производя его от слова «герпейн» («ползать»), в соответствии с характером распространения — расползания.

Генитальный герпес вызывают две разные, но родственные формы вируса Herpes simplex, известные как вирус герпеса типа 1 и вирус герпеса типа 2. Генитальный герпес обычно передается при половом контакте. Передача может произойти в результате непосредственного контакта с инфицированными половыми органами, при трении половых органов друг о друга, при орально-генитальном контакте, анальном половом акте или орально-анальном контакте. Кроме того, возможно инфицирование кожи пальцев, бедер и других областей в случае нарушения ее целости (порезы, сыпь, другие повреждения).

Риск заражения генитальным герпесом для женщин при половом контакте составляет, по оценкам, Для мужчины риск оценивается примерно в 50%.

В части случаев генитальный герпес распространяется менее прямым путем. Например, вирус простого герпеса может быть передан через поцелуй, затем распространиться путем самоинфицирования, если, после того как пальцы побывали во рту, человек дотронется ими до своих половых органов. В нескольких недавних сообщениях отмечалось, что вирус герпеса может выжить, во всяком случае, в течение нескольких часов, на сиденьях унитазов, пластмассе и тканях, что делает возможным заражение генитальным герпесом неполовым.

Читайте также:  Клостилбегит лечение мужское бесплодие

Согласно последним данным, генитальный герпес может передаваться половым партнером, у которого симптомы заражения отсутствуют. Проблема передачи вируса осложняется еще и тем, что вирус герпеса достигая высоких концентраций в сперме, выделениях из влагалища, может появляться эпизодически. Поэтому больной генитальным герпесом в бессимптомной стадии может не опасаться заразить партнера только после того, как три посева подряд, проведенные с недельными перерывами, дали отрицательные результаты.

Недавно было обнаружено, что почти половина больных, у которых инфекция считалась «бессимптомной», научились распознавать у себя высыпания на половых органах, не похожие на обычные для герпеса пузырьки, а в виде слабого наружного раздражения или же небольших трещин кожи на половых органах. Очень важно, чтобы больной понял, что это симптомы герпеса и что следует прекратить половые контакты на этот период.

Проблемы герпеса для супругов и ребенка.

С генитальным герпесом связаны особые проблемы для семьи. Так как у беременных, вирус может проникнуть через плаценту в плод и вызвать у него врожденные дефекты. К счастью, это случается редко. Полагают также, что герпес вызывает самопроизвольный аборт или преждевременные роды, однако эти данные вызывают сомнения. Очень опасно заражение плода в процессе родов, при прохождении через шейку матки и влагалище, поскольку такое заражение на 50% повышает смертность новорожденных или развитие у них тяжелых повреждений головного мозга или глаз. За последние 15 лет частота заражения новорожденных герпесом значительно возросла, возможно, в связи с повышением его распространенности среди населения в целом. При первой атаке генитального герпеса у матери риск заражения плода в процессе нормальных родов достигает 50%; при рецидиве риск оценивается в 5%. Ситуация осложняется еще и тем, что инфицирование плода возможно даже в тех случаях, когда у матери ко времени родов отсутствуют какие-либо симптомы генитального герпеса. Поэтому беременным женщинам с генитальным герпесом в активной фазе часто рекомендуется кесарево сечение. Кроме того, ребенок может заразиться после рождения, если у матери или у отца имеются поражения во рту, или получить вирус с материнским молоком.

Проблема вторая — кризис доверия у партнеров. Неудивительно, что герпес иногда приводит к конфликтам и подозрениям между супругами или состоящими в длительной связи партнерами. Когда один из партнеров заражает другого, это расценивается как доказательство сексуальной неверности, что, однако, не всегда справедливо. Например, человек мог заразиться за много лет до возникновения связи с нынешним партнером, но вирус все это время пребывал в латентном состоянии, а затем реактивировался. Так или иначе, обнаружение герпеса может привести к такому разладу, что партнеры из любовников превращаются во врагов.

Что важно предпринять при обнаружении герпеса?

При первичной атаке герпеса или при рецидивах нередко могут помочь такие неспецифические меры, как прием аспирина (или его аналогов) и холодные влажные компрессы для облегчения болей. Кроме того, чтобы ослабить раздражение, следует избегать тесного белья или одежды, подмываться несколько раз в день теплой водой с мылом и обсушивать кожу чистым полотенцем, не растирая, а лишь промокая ее; не следует дотрагиваться до глаз, после того как руки прикасались к половым органам; лучше всего иметь отдельное полотенце для лица, чтобы избежать случайного переноса вируса с половых органов на глаза. Полотенца и другое белье больного надо держать отдельно от остального белья, так как они могут быть инфицированы.

Следует полностью исключить половые контакты с момента появления генитального герпеса и возобновлять их не раньше, чем спустя 10 дней (при первой атаке) или спустя 2 дня (при рецидивах) после полного исчезновения симптомов. К сожалению, у ряда больных выделение вируса происходит постоянно, независимо от наличия или отсутствия кожных поражений, так что гарантировать, что не будет передачи инфекции невозможно. До некоторой степени ее может предотвратить презерватив, однако этот способ нельзя считать абсолютно надежным, так как презерватив покрывает не все поражения, и его не всегда надевают с самого начала полового контакта; более того, он может вызывать раздражение кожи.

ПОМНИТЕ: Генитальный герпес нужно лечить, если он протекает с частыми обострениями и жалобами, если он является причиной стойкого кандидоза, если планируется беременность. Герпес, как и любая вирусная инфекция, не излечивается полностью, но подавляется настолько, чтобы не беспокоить.

источник

Герпесвирусы и мужское бесплодие: есть ли связь? Текст научной статьи по специальности « Фундаментальная медицина»

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Науменко Виктор Алексеевич, Кущ А. А.

Вопрос о связи между герпесвирусными инфекциями и репродуктивным здоровьем мужчин представляет интерес как для теоретической медицины, так и для практического здравоохранения. в настоящем обзоре представлены данные о частоте встречаемости герпесвирусов в эякуляте, влиянии вирусов на морфологию и функцию мужских половых клеток, возможности вертикальной передачи герпесвирусов с мужскими гаметами и экспериментальных моделях, предусмотренных для изучения воздействия герпесвирусов на сперматогенез . Критический анализ представленных результатов позволяет сделать следующие выводы: обнаружение вируса простого герпеса в эякуляте ассоциируется со снижением фертильности; вирус простого герпеса вызывает нарушение сперматогенеза : уменьшение пролиферативной активности сперматогониев, блок мейоза и увеличение апоптоза половых клеток; показана внутригаметная локализации герпесвирусов; определение маркеров наиболее часто встречающихся герпесвирусов (впг, ЦМв) необходимо включить в алгоритм обследования мужчин с бесплодием .

Похожие темы научных работ по фундаментальной медицине , автор научной работы — Науменко Виктор Алексеевич, Кущ А. А.

Herpes Viruses and Male Infertility Is There Any Relationship?

A relationship between the herpesviral infections and male reproductive health is of importance to both theoretical and practical medicine. The review contains the data on the frequency of herpes virus identification in sperm, the effect of the viruses on structure and function of male germ cells, potential vertical transmission of the herpes viruses with male gametes, and experimental models of study the effects of herpes viruses on spermatogenesis . From the analysis of these data it can be concluded that: 1) identification of herpes virus in sperm is associated with reduced fertility; 2) herpes simplex virus has a negative effect on spermatogenesis , which manifests itself in a decreased proliferative activity of spermatogonia, meiosis block and enhanced apoptosis of germ cells; 3) herpes viruses can be found intracellularly in male gametes; and 4) the analysis of the markers of widespread herpes viruses (HSV, cMV) should be included in examination of men attending infertility clinics.

Текст научной работы на тему «Герпесвирусы и мужское бесплодие: есть ли связь?»

© В.А. НАУМЕНКО, А.А. КУЩ, 2013 УДК 616.697-022:578.825.11

Герпесвирусы и мужское бесплодие: есть ли связь?

ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, Москва

Вопрос о связи между герпесвирусными инфекциями и репродуктивным здоровьем мужчин представляет интерес как для теоретической медицины, так и для практического здравоохранения. в настоящем обзоре представлены данные о частоте встречаемости герпесвирусов в эякуляте, влиянии вирусов на морфологию и функцию мужских половых клеток, возможности вертикальной передачи герпесвирусов с мужскими гаметами и экспериментальных моделях, предусмотренных для изучения воздействия герпесвирусов на сперматогенез. Критический анализ представленных результатов позволяет сделать следующие выводы: обнаружение вируса простого герпеса в эякуляте ассоциируется со снижением фертильности; вирус простого герпеса вызывает нарушение сперматогенеза: уменьшение пролиферативной активности спер-матогониев, блок мейоза и увеличение апоптоза половых клеток; показана внутригаметная локализации герпесвирусов; определение маркеров наиболее часто встречающихся герпесвирусов (впг, ЦМв) необходимо включить в алгоритм обследования мужчин с бесплодием.

Ключевые слова: вирус простого герпеса, цитамегаловирус, сперматогенез, бесплодие

Herpes Viruses and Male infertility — is There Any Relationship?

Ivanovsky Institute of Virology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow, Russia

A relationship between the herpesviral infections and male reproductive health is of importance to both theoretical and practical medicine. The review contains the data on the frequency of herpes virus identification in sperm, the effect of the viruses on structure and function of male germ cells, potential vertical transmission of the herpes viruses with male gametes, and experimental models of study the effects of herpes viruses on spermatogenesis. From the analysis of these data it can be concluded that: 1) identification of herpes virus in sperm is associated with reduced fertility; 2) herpes simplex virus has a negative effect on spermatogenesis, which manifests itself in a decreased proliferative activity of spermatogonia, meiosis block and enhanced apoptosis of germ cells; 3) herpes viruses can be found intracellularly in male gametes; and 4) the analysis of the markers of widespread herpes viruses (HSV, CMV) should be included in examination of men attending infertility clinics.

Key words: herpes simplex virus, cytomegalovirus, spermatogenesis, infertility

Первая работа об обнаружении герпесвирусов (ГВ) в эякуляте мужчин появилась около 40 лет назад [36]. С тех пор вопрос о связи между герпесвирусными инфекциями (ГВИ) и репродуктивным здоровьем мужчин остается в центре внимания специалистов по теоретической медицине и практическому здравоохранению. В настоящем обзоре суммированы результаты исследований, посвященных анализу вирусного инфицирования эякулята, влиянию ГВИ на сперматогенез и механизмам вертикальной передачи ГВ с мужскими гаметами. В совокупности представленные данные служат, на наш взгляд, серьезным основанием в пользу положительного ответа на поставленный в заглавии вопрос.

Частота встречаемости ГВ в эякуляте. В таблице приведены данные о частоте выявления ГВ в эякуляте пациентов с нарушением фертильности и здоровых мужчин. Они показывают, что максимальные и минимальные значения, полученные разными авторами, практически не различаются между сравниваемыми группами. При этом обращают на себя внимание значительные расхождения в частоте выявления вирусов, которые могут быть следствием нескольких причин. Одна из них — различия в чувствительности и специфичности

используемых методов детекции (культуральный метод, ПЦР или непрямая иммунофлюоресценция).

Другая причина может быть связана с особенностями обследуемого контингента. Показано, что ГВ чаще выявляются у пациентов группы риска по инфекциям, передаваемым половым путем: у работников и клиентов сферы сексуальных услуг [54], мужчин-гомосексуалистов [49, 53], ВИЧ-инфицированных [17, 48, 49], пациентов венерологического профиля [2, 31]. Кроме того, расхождения исследователей в оценке частоты встречаемости ГВ может быть следствием неоднородности распространения ГВ в различных регионах земного шара. Так, частота обнаружения ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) в эякуляте пациентов с бесплодием составляет 2-3% во Франции [38, 40], 3,6-8,7% в Германии [15, 16, 26], 7,1-56,5% в Греции [32, 45], 9,6% — в Китае [60], 25% — в США [58], 33% — на Тайване [51]. Аналогично частота выявления ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в эякуляте бесплодных мужчин составляет 3,2-3,7% в Германии [15, 16], 4,8% — в Китае [60], 2,1-49,5% в Греции [32, 34, 45] и 24% в Японии [27].

Читайте также:  Микоплазмоз как влияет на бесплодие

В России комплексное применение быстрого культурального метода (БКМ), ПЦР и ПЦР in situ при исследовании вирусных маркеров в эякуляте 808 мужчин

Науменко Виктор Алексеевич, канд. мед. наук; e-mail: viro18@mail.ru

Частота выявления вирусов семейства Herpesviridae в эякуляте

ГВ Частота обнаружения вирусов, % Цитируемый

фертильные мужчины мужчины с бесплодием источник

ВГЧ-1*(ВПГ-1) 2,5-51 2,1-59 [1, 2, 4, 24, 32, 34, 45, 57]

ВГЧ-2 (ВПГ-2) ВГЧ-3 (ВВО)** 1,2 0-3,2 [16, 45]

ВГЧ-4 (ВЭБ)*** 45 7,1-39,1 [16, 32, 45]

ВГЧ-5 (ЦМВ) 0,4-62,5 0-56,5 [11, 19, 32, 38, 41, 45]

Примечание.* — формальные названия вирусов герпеса человека (ВГЧ), в скобках — общеупотребительные; ** — вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая; *** — вирус Эпштейна-Барр.

позволило выявить ВПГ у 27,2% обследованных, ЦМВ — у 8,8%. Одновременно маркеры ВПГ и ЦМВ были обнаружены в 4,4% случаев [6]. Сравнительный анализ показал, что ГВ чаще выявляют в эякуляте с декабря по февраль по сравнению с остальными месяцами года: соответственно 34% против 24,5% для ВПГ (р = 0,019) и 15,7% против 6,8% для ЦМВ (р = 0,007). Обнаруженные сезонные колебания, возможно, связаны с изменениями температуры окружающей среды и/или отражают зимнюю иммунодепрессию, вследствие чего происходит реактивация ГВ. Данные о сезонных колебаниях частоты выявления ГВ имеют важное клиническое значение, поскольку дают возможность уменьшить риск горизонтальной и вертикальной передачи ВПГ и ЦМВ при планировании естественной беременности, а также при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Важное значение имеют данные о более высокой частоте выявления инфекционно-активного ВПГ у пациентов с бесплодием по сравнению со здоровыми мужчинами как в цельном эякуляте (31% против 17%), так и во фракции подвижных сперматозоидов (30% против 8%). Аналогичные результаты получены методом ПЦР in situ: ВПГ обнаружен у 26% пациентов с бесплодием и у 2,6% мужчин контрольной группы [7]. Два других независимых исследования также указывают на корреляцию частоты встречаемости ВПГ в эякуляте и нарушений фертильности. N. Borai и соавт. выявили ДНК ВПГ в 24% образцов эякулята мужчин с бесплодием, но не обнаружили вирусную ДНК в контрольной группе [27]. Использование ДнК-гибридизации in situ позволило D. Kotronias и соавт. выявить ДНК ВПГ в сперматозоидах у 46% мужчин с проблемами фертильности, что в 3 раза чаще, чем у здоровых мужчин [34]. Частота встречаемости ЦМВ, согласно полученным результатам, не отличается у фертильных и бесплодных мужчин.

Информативный подход к изучению взаимосвязи между ГВИ и нарушением фертильности состоит в изучении влияния вирусов на показатели качества спермы. Данные, полученные при изучения этого вопроса, неоднозначны.

Так, D. Kotronias и соавт. установили корреляцию между инфицированием ВПГ и снижением подвижности мужских гамет [34]. Та же группа авторов сообщила о снижении концентрации сперматозоидов и их подвижности в группе лиц, выделяющих ДНК ВПГ с эякулятом [32]. Концентрация сперматозоидов в пробах, содержа-

щих ДНК вируса, составила 20 млн/мл, в неинфицированных образцах — 55 млн/мл; доля подвижных форм — 39 и 49% соответственно. G. Bezold и соавт. [15] отмечали значительное снижение концентрации сперматозоидов (34 млн/мл против 77 млн/мл) и их подвижности (39% против 58%) у мужчин с ВПГ в эякуляте по сравнению с неинфицированными лицами. K. Wu и соавт. также показали значительное снижение концентрации сперматозоидов в образцах, содержащих ВПГ, по сравнению с неинфицированными пробами [60].

Другие авторы при обследовании пациентов, обратившихся по поводу бесплодия в браке, не выявили различия по основным показателям спермограммы у ВПГ-инфицированных пациентов и в группе контроля [1]. В результате обследования 29 пациентов с вирусным инфицированием эякулята Е.Н. Бочарова и соавт. также не обнаружили влияния ВПГ на показатели спермограммы [2, 3]. Не обнаружено значимое влияние ВПГ на показатели качества спермы и в двух исследованиях последних лет [16, 45]. Однако при детальном изучении сперматозоидов было показано, что такие морфологические дефекты, как микроголовки и сохранение цитоплазмаи-ческой капли на шейке коррелировали с обнаружением ВПГ в эякуляте [1].

О негативном воздействии ЦМВ на показатели качества спермы свидетельствуют работы D. Lang и соавт. [36, 37]. В серии экспериментов авторы показали, что у пациентов с мононуклеозоподобным синдромом ЦМВ-этиологии высокая концентрация вируса в эякуляте коррелировала с транзиторным снижением подвижности сперматозоидов. K. Wu и соавт. указывают на уменьшение концентрации сперматозоидов у пациентов, выделяющих ЦМВ с эякулятом [60]. В то же время другие исследователи сходятся во мнении об отсутствии влияния ЦМВ на показатели спермограммы [15, 26].

При анализе литературных данных обращает на себя внимание тот факт, что среди исследователей, сообщающих о негативном влиянии ГВ на сперматогенез, нет единства в определении характера этого влияния: в одних работах имеются указания на снижение концентрации сперматозоидов [15, 32, 60], в других — на снижение подвижности [34, 36, 47], в третьих — на нарушение морфологии [1, 60]. Возможно, различия в оценке влияния вируса на качество спермы связаны с высокой вариабельностью показателей спермограммы. Учитывая значительный разброс исследуемых признаков, можно предположить, что установить их отклонение под воздействием какого-либо фактора можно только при большом объеме выборки.

Данные, полученные нами при изучении 315 спермограмм мужчин, свидетельствуют о негативном влиянии ВПГ на подвижность сперматозоидов и количество морфологически нормальных гамет в эякуляте [6]. При наличии инфекционно-активного ЦМВ в эякуляте концентрация сперматозоидов оказалась в 1,7 раза ниже, чем в его отсутствие, однако статистический анализ различий (р = 0,058) позволяет судить лишь о тенденции к снижению данного показателя. Влияние ЦМВ на подвижность и морфологию сперматозоидов в эякуляте выявлено не было.

О влиянии других ГВ на показатели спермограммы известно немного. В двух исследованиях, предусматривающих изучение вирусов герпеса человека 1-8-го типа, не обнаружено воздействия вирусов на качество спермы [16, 45].

До 80-х годов прошлого века для изучения сперматогенеза проводили исследование гистологических срезов или отпечатков, приготовленных из биопсийного материала яичек. Однако было показано, что данная процедура может привести к развитию аутоиммунных

процессов. Метод количественного кариологического исследования незрелых половых клеток (НПК) в эякуляте, разработанный Л.Ф. Курило [8], позволяет оценить процессы, происходящие в семенных канальцах, без инвазивного вмешательства. С использованием данного метода было обследовано 128 пациентов с нарушениями фертильности, в том числе 89 ВПГ-инфицированных, 20 ЦМВ-инфицированных и 25 мужчин без вирусных маркеров в эякуляте (контрольная группа). Сравнительный анализ НПК и клеток с патологически измененной структурой показал увеличение числа дегенеративных половых клеток у мужчин, в эякуляте которых обнаружен ВПГ или ЦмВ (16,2% против 7,6% в контроле, p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При применении другого способа заражения — микроинъекции ДНК ЦМВ мыши в мужской пронуклеус зиготы мыши J. Baskar и соавт. наблюдали уменьшение размеров плаценты, а также задержку и аномалии развития плода. Наличие ДНК ЦМВ мыши в тканях плода было показано методом ПЦР и ДНК-гибридизации [13]. Заражение эмбриона при инъекции вирусной ДНК в мужской пронуклеус имеет важное клиническое значение, так как означает возможность заражения яйцеклетки при лечении бесплодия методами ВРТ. Другие авторы при инъекции мышиного ЦМВ в мужской пронуклеус зиготы мышей выявляли вирусную ДНК до формирования бластоцисты у 56% эмбрионов, однако при формировании плода ДНК не определялась, заражение вирусом не влияло на выживаемость эмбрионов и не вызывало признаки ЦМВ-инфекции у потомства [55, 56].

Возможность вертикальной передачи с гаметами предполагают также для вируса герпеса человека 6-го типа. Стратегия данного вируса отличается от таковой других представителей семейства Herpesviridae: ДНК вируса способна встраиваться в теломерные участки хромосом (в том числе половых клеток), что обеспечивает репликацию генетического материала вируса при каждом клеточном делении [29].

Заключение. В совокупности данные о высокой частоте выявления ВПГ в эякуляте мужчин с бесплодием, ухудшении показателей качества спермы, изменении состава популяции НПК у ВПГ-инфицированных лиц, а также о прямом и опосредованном гаметотоксическом воздействии вируса в экспериментальных модельных системах указывают на то, что ВПГ играет определенную патогенетическую роль в формировании мужского бесплодия.

Вопрос об этиологической роли ЦМВ в развитии бесплодия у мужчин остается спорным. С одной стороны, описаны нарушения в составе популяции половых клеток как методом количественного кариологического анализа в эякуляте ЦМВ-инфицированных мужчин, так и на модели ЦМВ-инфекции яичка in vitro. С другой стороны, большинство исследователей указывают на отсутствие влияния вируса на показатели спермограммы. Учитывая относительно низкую частоту выявления ЦМВ в эякуляте, можно предположить, что изучение более репрезентативных популяционных групп мужчин с нарушениями фертильности позволит выяснить роль ЦМВ в развитии у них бесплодия.

Результаты проведенных работ имеют значение не только для фундаментальной вирусологии и теоретической медицины. Они важны также для практического здравоохранения. Установление связи между ГВИ эякулята и бесплодием у мужчин указывает на необходи-

мость включения исследования эякулята на маркеры ГВ (методом ПЦР, БКМ) в алгоритм диагностики мужского бесплодия. Выполнение данного вида исследования может быть рекомендовано также при использовании ВРТ или естественном планировании беременности для предотвращения риска вертикальной передачи ГВ с мужскими гаметами. Этиологическая расшифровка диагноза при мужском бесплодии открывает перспективы использования специфической противовирусной терапии в лечении данных пациентов.

1. Абдулмеджидова А.Г., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В. и др. Бессимптомная форма генитального герпеса и бесплодие у мужчин. Урология. 20о7; 3: 56-9.

2. Бочарова Е.Н., Брагина Е.Н., Гусак Ю.К. и др. Спонтанное прерывание беременности, неудачи при использовании репродуктивных технологий и герпетическое инфицирование сперматозоидов. Андрология и генитальная хирургия. 2006; 1: 59-65.

3. Бочарова Е.Н., Абдумаликов Р.А., Брагина Е.Е. и др. Обнаружение белков и капсидов ВПГ в сперматозоидах человека. Докл. АН (клеточная биология). 2003; 6: 836-41.

4. Брагина Е.Е., Абдумаликов Р.А., Курило Л.Ф. и др. Выявление сперматозоидов, инфицированных вирусом простого герпеса. Вестник дерматологии и венерологии. 2000; 5: 18-22.

5. КлимоваР.Р., НауменкоВ.А., Курило Л.Ф. и др. Влияние вируса простого герпеса на сперматогенез мыши при экспериментальной инфекции органной культуры фрагмента семенника. Андро-логия и генитальная хирургия. 2009; 4: 35-40

6. Климова Р.Р., Чичев Е.В., Науменко В.А. и др. Вирус простого герпеса и цитомегаловирус в эякуляте мужчин: вирус простого герпеса чаще встречается при идиопатическом бесплодии и коррелирует со снижением показателей спермы. Вопросы вирусологии. 2010; 1: 12-6.

7. Науменко В.А., Климова Р.Р., Курило Л.Ф. Выявление вируса простого герпеса в мужских половых клетках при экспериментальной инфекции органной культуры семенника и в эякуляте мужчин с нарушениями фертильности. Акушерство и гинекология. 2010; 3: 42-6.

8. Науменко В.А., Тюленев Ю.А., Сегал А.С. и др. Влияние вируса простого герпеса на сперматогенез. Урология. 2011; 6: 32-6.

9. Тюленев Ю.А., Науменко В.А., КлимоваР.Р. и др. Разработка органной культуры мужских гонад для вирусологических исследований. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2010; 5 (4): 66-9.

10. AlexanderH. Herpes simplex virus: a cause for concern. Am. J. Med. Technol. 1982; 48: 241-5.

Читайте также:  Трансфер фактор отзывы при бесплодии

11. Bantel-Schaal U., Neumann-Haefelin D., Schleferstein G. Cytomegalovirus is absent from semen of a population of men seeking fertility evaluation. J. Infect. Dis. 1993; 168: 518-9.

12. Bascar J.F., Stanat S.C., Huang E.S. Cytomegalovirus infection of murine testicular interstitial Leydig cells. Infect. Immun. 1983; 40 (2): 726-32.

13. Baskar J.F., Furnari B., Huang E.S. Demonstration of developmental anomalies in mouse fetuses by transfer of murine cytomegalovirus DNA-injected eggs to surrogate mothers. J. Infect. Dis. 1993; 167: 1288-95.

14. Baskar J.F., Stanat S.C., Huang E.S. Murine cytomegalovirus infection of mouse testis. J. Virol. 1986; 57: 1149-54.

15. Bezold G., Politch J.A., Kiviat N.B. et al. Prevalence of sexually transmissible pathogens in semen from asymptomatic male infertility patients with and without leukocytospermia. Fertil. Steril. 2007; 87: 1087-97.

16. Bezold G., Schuster-Grusser A., Lange M. et al. Prevalence of human herpesvirus types 1-8 in the semen of infertility patients and correlation with semen parameters. Fertil. Steril. 2001; 76: 416-8.

17. BiggarR.J., Adersen H.K., Ebbesen P. et al. Seminal fluid excretion of cytomegalovirus related to immunosuppression in homosexual men. Br. Med. J. 1983; 286: 2010-2.

18. Boldogh I., Baskar J.F., MarE.C. et al. Human cytomegalovirus and herpes simplex type 2 in normal and adenocanceromatous prostate glands. J. Natl. Cancer Inst. 1983; 70: 819-26.

19. Bresson J.L., Clavequin M.C., Mazeron M.C. et al. Risk of cytomegalovirus transmission by cryopreserved semen: a study of 635 semen samples from 231 donors. Hum. Reprod. 2003; 18: 1881-6.

20. Caia L-Y., Katob T., Nakayamaa M. et al. HSV type 1 thymidine kinase protein accumulation in round spermatids induces male

infertility by spermatogenesis disruption and apoptotic loss of germ cell. Reprod. Tox. 2009; 27: 14-21.

21. Dalton A.D., Harcourt-Webster J.N. The hystopathology of the testis and epididymis in AIDS. A post-mortem study. J. Pathol. 1991; 163: 47-52.

22. De Paepe M.E., Guerrieri C., Waxman M. Opportunistic infections of the testis in the acquired immunodeficiency syndrome. Mt. Sinai J. Med. 1990; 57: 25-9.

23. Deture F.A., Drylie D.M., Kaufman H.E. et al. Herpesvirus type 2: isolation of seminal vesicle and testes. Urology. 1976; 7: 541-4.

24. Deture F.A., Drylie D.M., Kaufman H.E. Herpesvirus type 2: study of semen in male subjects with recurrent infections. J. Urol. 1978; 120: 449-51.

25. Dutko F.J., Oldstone M.B. Murine cytomegalovirus infects spermatogenic cells. Proc. Natl. Acad. Sci. uSa. 1979; 76: 2988-91.

26. Eggert-Kruse W., ReulandM., Johannsen W. et al. Cytomegalovirus (CMV) infection-Related to male and/or female infertility factors? Fertil. Steril. 2009; 91: 67-82.

27. el Borai N., Inoue M., Lefevre C. et al. Detection of herpes simplex DNA in semen and menstrual blood of individuals attending an infertility clinic. J. Obstet. Gynaecol. Res. 1997; 23: 17-24.

28. Gribencha S.V, Bragina E.E., Abdumalikov R.A et al. Detection of type 2 herpes simplex virus in cells of spermatogenic epithelium in infected testis of guinea pigs. Bull. Exp. Biol. Med. 2007; 144: 73-6.

29. Hall C.B., Caserta M.T., Schnabel K. Chromosomal integration of human herpesvirus 6 is the major mode of congenital human herpesvirus 6 infection. Pediatrics. 2008; 122 (3): 513-20.

30. HuttnerK.M., Pudney J., MilstoneD.S. et al. Flagellar and acrosomal abnormalities associated with testicular HSV-tk expression in the mouse. Biol. Reprod. 1993; 49: 251-61.

31. Jordan M.C., Rousseau W.E., Noble G.R. et al. Association of cervical cytomegaloviruses with venereal disease. N. Engl. J. Med. 1973; 288: 932-4.

32. KapranosN., Petrakou E., Anastasiadou C. et al. Detection of herpes simplex virus, cytomegalovirus, and Epstein-Barr virus in the semen of men attending an infertility clinic. Fertil. Steril. 2003; 79 (Suppl. 3): 1566-70.

33. Kimura M., Maekura S., Satou T. et al. Cytomegaloviral inclusions detected in the seminal vesicle, ductus deferens and lungs in an autopsy case of lung cancer. Rinsho Byori. 1993; 41: 1059-62.

34. Kotronias D., Kapranos N. Detection of herpes simplex virus DNA in human spermatozoa by in situ hybridization technique. In Vivo. 1998; 12: 391-4.

35. Kundsin R.B., Falk L., Hertig A.T. et al. Acyclovir treatment of twelve unexplained infertile couples. Int. J. Fertil. 1987; 32: 200-4.

36. LangD.J., Kummer J.F. Demonstration of cytomegalovirus in semen. N. Engl. J. Med. 1972; 287: 756-8.

37. LangD.J., Kummer J.F., HartleyD.P. Cytomegalovirus in semen. N. Engl. J. Med. 1974; 291: 121-3.

38. Levy R., Najioullah F., Keppi B. et al. Detection of cytomegalovirus in semen from a population of men seeking infertiliry evaluation. Fertil. Steril. 1997; 68: 820-25.

39. MacasaetF.F., HollerK.E., Smith T.F. et al. Cytomegalovirus studies of autopsy tissue. Incidence of inclusion bodies and related pathologic data. Am. J. Clin. Pathol. 1975; 63: 859.

40. MacGowan M.P., Haye K., Kovacs G.T. et al. Prevalence of cytomegalovirus and herpes simplex virus in human sperm. Int. J. Androl. 1983; 6: 331-6.

41. MansatA., Mengelle C., ChaletM. et al. Cytomegalovirus detection in cryopreserved semen samples collected for therapeutic donor insemination. Hum. Reprod. 1997; 12: 1663-6.

42. Mastroianni A., CoronadoO., ManfrediR. et al.Acute cytomegalovirus prostatitis in AIDS. Genitourin. Med. 1996; 72: 447-8.

43. Naumenko V.A., Tyulenev Yud., Yakovenko S.A. et al. Detection of human cytomegalovirus in motile spermatozoa and spermatogenic cells in testis organotypic culture. Herpesviridae. 2011; 2: 7. doi: 10.11868/2042-4280-2-7.

44. Neighbour P.A., Fraser L.R. Murine cytomegalovirus and fertility: potentional sexual transmission and effect of this virus on fertilization in vitro. Fertil. Steril. 1978; 20: 216-22.

45. Neofytou E., Sourvinos G., Asmarianaki M. et al. Prevalence of human herpes virus types 1-7 in the semen of men attending an infertility clinic and correlation with semen parameters. Fertil. Steril. 2009; 91: 2487-94.

46. Pagano J.S. Diseases and mechanisms of persistent DNA virus infection: latency and cellular transformation. J. lnfect. Dis. 1975; 132: 209.

47. PallierС., TebourbiL., Chopineau-ProustS. et al. Herpesvirus, cytomegalovirus, human sperm and assisted fertilization. Hum. Reprod. 2002; 17: 1281-7.

48. Rasmussen L., Morris S., HamedK. et al. Human cytomegalovirus DNA is present in CD45+ cells in semen from human immunodeficiency virus-infected patients. J. Infect. Dis. 1995; 171: 432-6.

49. Rinaldo C.R.Jr., Kingsley L.A., Lyter D.W. et al. Excretion of cytomegalovirus in semen associated with HTLV-III seropositivity in asymptomatic homosexual men. J. Med. Virol. 1986; 20: 17-22.

50. Satie A.P., Mazaud-Guittot S., Seif I. et al. Excess type I interferon signaling in the mouse seminiferous tubules leads to germ cell loss and sterility. J. Biol. Chem. 2011; 286 (26): 23280-95.

51. Shen C., Chang S., Yang S. et al. Cytomegalovirus is present from semen of a population of men seeking fertility evaluation. J. Infect. Dis. 1994; 169: 222-3.

52. Sherman J.K., Morgan P.N. Effect of human semen on herpes-simplex virus-2. Fertil. Steril. 1989; 51: 186-9.

53. Spector S.A., Hirata K.K., Newman T. Identification of multiple cytomegalovirus strains in homosexual men with acquired immunodeficiency syndrome. J. Infect. Dis. 1984; 150: 953-6.

54. Tabrizi S.N., Skov S., Chandeying V. et al. Prevalence of sexually transmitted infections among clients of female commercial sex workers in Thailand. Sex. Transm. Dis. 2000; 21: 358-62.

55. Tebourbi L., Courtot A.M., Duchateau R. et al. Experimental inoculation of male mice with murine cytomegalovirus and effect on offspring. Hum. Reprod. 2001; 16: 2041-9.

56. TebourbiL., Testart J., CeruttiI. et al. Failure to infect embryos after virus injection in mouse zygotes. Hum. Reprod. 2002; 17: 760-4.

57. Wald A., Matson P., Ryncarz A. et al. Detection of herpes simplex virus DNA in semen of men with genital HSV-2 infection. Sex. Transm. Dis. 1999; 26: 1-3.

58. Witz C.A., Duan Y., Burns W.N. et al. Is a risk of cytomegalovirus transmission during in vitro fertilization with donated oocytes? Fertil. Steril. 1999; 71: 302-7.

59. Wrathall A.E., Simmons H.A., Van Soom A. Evaluation of risks of viral transmission to recipients of bovine embryos arising from fertilisation with virus-infected semen. Theriogenology. 2006; 65: 247-74.

60. Wu K.H., Zhou Q.K., Huang J.H. et al. Infection of cytomegalovirus and herpes simplex virus and morphology of the infected spermatogenic cells in infertile men. Zhonghua Nan Ke Xue. 2007; 13: 1075-9.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК: 578.824.11:578.5(470+571)

Е.М. Полещук1, Г.Н. Сидоров1,3, С.В. Грибенча2

Итоги изучения антигенного и генетического разнообразия вируса бешенства в популяциях наземных млекопитающих

‘ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора; 2ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, Москва; 3ФГБОУ ВПО «Омский государственный педагогический университет»

Выполнен аналитический обзор результатов изучения антигенного и молекулярно-генетического разнообразия вирусов бешенства, циркулирующих на территории России. в результате собственных исследований и анализа литературных данных в стране выявлена циркуляция двух филогенетических групп вирусов: арктической и космополитной. Арктическая группа вирусов объединяет подгруппы собственно арктических и арктически подобных вирусов, космополитная — центрально-российскую, северо-восточноевропейскую, степную и кавказскую подгруппы вирусов. Установлено, что деление на подгруппы соответствует географическому распространению вирусов.

Ключевые слова: Россия, вирус бешенства, антигенные и молекулярно-генетические варианты

A Summary of the Data about Antigenic and Genetic Diversity of Rabies Virus Circulating in the Terrestrial Mammals in Russia

Е. М. Poleshchuk1, G. N. Sidorov1, S. V. Gribencha2

1 Omsk Research Institute of Natural Foci Infections, Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human WellBeing Surveillance, Omsk, Russia; 2 Ivanovsky Institute of Virology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow, Russia; 3 Omsk State Pedagogical University, Omsk, Russia

The data about antigenic and molecular-genetic diversity of the rabies virus circulating in Russia are reviewed. Based on our studies and the literature data analysis circulation of two phylogenetic virus groups in Russia was revealed: Arctic and cosmopolitic. The Arctic group includes the subgroups of proper Arctic and Arctic-like viruses; the cosmopolitic — Central Russian, Northeastern European and steppe. it was found that the division into subgroups corresponded to the geographic distribution of rabies viruses.

Key words: rabies, Russia, antigenic and genetic variants of rabies virus

Долгое время вирус бешенства считался однородным в антигенном отношении. С конца 1970-х годов благодаря применению моноклональных антител [52] стали возможными изучение разнообразия антигенной структуры рода лиссавирусов, идентификация серотипов и * 9

антигенных вариантов. Возможности изучения разнообразия лиссавирусов значительно возросли после расшифровки структуры генома и разработки методов молекулярного типирования [29].

Цель работы — провести обзор зарубежных и отечественных, в том числе собственных, исследований, даю-

источник

Лечение онлайн
Добавить комментарий

Adblock
detector