Меню

Особенности психотерапии посттравматического стресса калмыкова

Том 22 номер 4 2001

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА

Автор: Е. С. Калмыкова, Е. А. Миско, Н. В. Тарабрина

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА 1

(c) 2001 г. Е. С. Калмыкова*, Е. А. Миско**, Н. В. Тарабрина***

* Канд. психол. наук, ст. науч. сотр. лаб. психологии посттравматического стресса и психотерапии, ИП РАН, Москва

** Мл. науч. сотр., там же ***Канд. психол. наук, зав. лаб., там же

Обсуждаются вопросы эпидемиологии, диагностики и психотерапии посттравматического стрессового расстройства. Приводится обзор основных подходов к психотерапевтическому лечению таких расстройств. Анализируются предпосылки успешного психотерапевтического взаимодействия и трудности в работе с пациентами, обусловленные спецификой данного психического нарушения.

Ключевые слова: психическая травма, психодинамическая психотерапия, посттравматическое стрессовое расстройство, когнитивно-бихевиоральная психотерапия.

Интерес к изучению посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) повышается одновременно с увеличением числа антропогенных катастроф и «;горячих точек»; в различных регионах планеты, тяжких преступлений, связанных с насилием против личности. Интенсивность воздействия подобных событий на психику иногда оказывается столь велика, что личностные особенности уже не играют существенной роли в генезе ПТСР, понимаемого как затяжная или отсроченная по времени реакция человека на пережитые ситуации, сопряженные с насилием, угрозой жизни и катастрофами. Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями. Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходивший за пределы обычных человеческих переживаний, и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Распространенность ПТСР среди популяции зависит от частоты травматических событий. Так, можно говорить о травмах, типичных для определенных политических режимов, географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, и т.п. В 90-е годы показатели частоты возникновения ПТСР отчетливо возросли: если в 80-х гг. они соответствовали 1-2% [15], то в недавних исследованиях, опубликованных в США, 7.8%, причем имеются выраженные половые различия (10.4% для женщин, 5.0% для мужчин) 2 . Так, в работе Kessler et al. [27] приведены следующие статистические данные (см. табл. 1).

Анализ результатов эпидемиологических исследований показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с определенными психическими нарушениями, которые либо возникают как следствие травмы, либо присутствуют изначально. К числу таких нарушений относятся: невроз тревоги; депрессия; склонность к суицидальным мыслям или попыткам; медикаментозная, алкогольная или наркозависимость; психосоматические расстройства; заболевания сердечно-сосудистой системы. Данные свидетельствуют о том, что у 50-100% пациентов, страдающих ПТСР, имеется какое-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний, а чаще всего два или более [17]. Кроме того, у пациентов с ПТСР особую проблему представляет высокий показатель самоубийств или попыток самоубийств.

В терапии ПТСР различаются психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты. Скажем несколько слов о двух последних аспектах, поскольку в дальнейшем будут детально обсуждаться различные психотерапевтические формы лечения. Психофармакологическая терапия определяется особенностями клинической картины, ведущими в данный мо-

1 Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант N 00-0б-80.65а).

2 Различия между старыми и новейшими данными объясняются, возможно, главным образом тем, что к настоящему моменту разработаны методы опроса, дающие более достоверные результаты.

мент психопатологическими симптомами; устраняя наиболее острые из них, психофармакотерапия облегчает проведение психотерапии и реабилитационных мероприятий. Последние предполагают наличие социальной поддержки со стороны общества, в первую очередь наиболее близких людей, восстановление прежнего социального статуса, возможность обеспечения себе прочного материального положения.

Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. При этом психотерапия направлена на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. К настоящему времени разработаны конкретные дифференцированные методы работы с травматизированными пациентами, эффективность которых поддается объективной оценке; важно, однако, своевременно и верно диагностировать наличие у пациента ПТСР. В связи с этим в психотерапевтической практике большое внимание уделяется симптоматике в целом и непосредственным проявлениям разнообразных психических расстройств при ПТСР, их взаимосвязи с преморбидными структурами.

В 1980 г. ПТСР было включено в DSM-III [7] -американский классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией, и с тех пор прочно заняло свое место среди неврозов страха. Согласно DSM-IV [8], считается, что пациент пережил травматическое событие, если выполняются одновременно два условия:

Читайте также:  Лекарство от стресса за рулем

1. Человек пережил или наблюдал одно или более событий, в которых с ним или с другими людьми произошло следующее: возникла угроза смерти, потенциальная или реальная; смерть другого человека; серьезное ранение или угроза получения инвалидности.

2. Человек реагировал на это интенсивным страхом и чувством беспомощности [7, 8].

Важнейшие клинические симптомы ПТСР, согласно тому же DSM-IV, таковы: 1) непроизвольное вторжение повторяющихся переживаний травматического события — в виде воспоминаний, сновидений, внезапно возникающего аффекта страха, иллюзий, галлюцинаций, диссоциативных эпизодов (так называемых флэшбэков); 2) избегающее поведение и общая эмоциональная глухота — попытки избавиться от мыслей, ассоциаций, неспособность вспомнить важные моменты травматического события, снижение общего интереса к жизни, чувство отчуждения от друзей и близ-

Таблица 1. Частота различных травм и последующего развития ПТСР (без учета половых различий) в репрезентативной американской выборке

Свидетель насилия, несчастного случая

Плохое обращение в детстве

Другие угрожающие жизни ситуации

ких, ограниченная возможность испытывать разнообразные эмоциональные переживания, чувство укороченного будущего; 3) постоянное физиологическое сверхвозбуждение — нарушение сна, раздражительность, трудность концентрации внимания, сверхнастороженность, преувеличенная реакция на неожиданный раздражитель.

Все эти симптомы возникают вскоре после окончания периода стресса, но могут быть отсрочены на период до шести месяцев и более. При хроническом течении ПТСР чувство неспособности к деятельности, отчаяния или безнадежности, раздражительность и вспышки гнева, эпизоды агрессивного поведения, ослабление взаимосвязи с другими людьми могут привести к социальной дезадаптации, проявляющейся в разрушении семейных и дружеских связей, утрате способности к систематической профессиональной деятельности, выключенное? из общественной жизни.

Различение групп симптомов важно для оказания адекватной психотерапевтической помощи: при преобладании, например, фобических симптомов избегания техника прямых конфронтации может дать лучшие результаты, тогда как при доминировании чувства эмоциональной оглушенности более действенным оказывается когнитивное переструктурирование (см. ниже).

С момента первого описания ПТСР были проведены исследования, направленные на выяснение взаимосвязи симптомов. Решение этого вопроса необходимо для того, чтобы достоверно различать психологические последствия воздействия травмы от других давно известных нарушений, например депрессии или разнообразных состояний тревоги. Многочисленные работы поз-

воляют с уверенностью утверждать, что при травмах различного происхождения обнаруживаются все три группы симптомов, будь то жертвы нападений, природных катастроф, насилия, участники военных действий и т.д. [16]. Данные исследований показали также, что имеет смысл «;разводить»; симптомы избегания и эмоциональной глухоты, которые прежде принадлежали к одной группе; первые имеют характер фобий, вторые включают в себя широкий спектр негативных аффектов.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя четыре года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб [27]. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: (а) с точки зрения теорий научения; (б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; (в) биологический подход.

Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифак-торная концепция, разрабатываемая А. Мэркером [35]. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

— факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

— защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, в работах [38, 39] показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

Читайте также:  Постоянный стресс влияние на здоровье

— факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий социоэкономический уровень.

Согласно этой мультифакторной концепции, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению совпадающих механизмов. Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «;Я»;) [48].

Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом отмечается, что терапевтические отношения с пациентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта — недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.

Наиболее распространенными методами лечения ПТСР являются групповая, когнитивно-поведенческая и индивидуальная психодинамическая психотерапии.

Групповая психотерапия ПТСР. Групповая терапия — наиболее часто используемый вид терапии для пациентов, переживших травматический опыт. Часто она используется в сочетании с разными видами индивидуальной терапии. Не существует каких-либо специальных рекомендаций относительно того, какой вид групповой терапии является более предпочтительным, а предлагаются отличные друг от друга направления:

(а) группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «;там и тогда»;); (б) группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, на выработку навыков совладания с

травмой, на работу с интерперсональной динамикой (работа «;здесь и теперь»;). Обзор многочисленных направлений групповой терапии, который охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого- образовательные, психоаналитические, психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арттерапии и множество других видов групповой терапии, представлен в работе [6].

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направлена на достижение определенных терапевтических целей:

— разделенное с терапевтом (и группой) повторное переживание травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс);

— снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда;

— работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта;

— избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;

— обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание;

— прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения;

— наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект;

— возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства); развитие «;чувства локтя»;, когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом; преодоление чувства собственной неценности — «;мне нечего предложить другому»;;

возможность узнать о жизни других членов группы, таким образом, смещение фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей;

— уменьшение вины и стыда, развитие доверия;

способности разделить горе и потерю;

— возможность работы с «;секретом»; — делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);

— укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений;

— принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;

Читайте также:  Что не относится к источникам стресса относятся

— получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

Когнитивно-бихевиоралъная (поведенческая) психотерапия ПТСР. Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения. Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР; наиболее известными на сегодня являются техники: «;вскрывающих интервенций»; (Exposure-Based Interventions, EBI) и EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) — десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз, призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.

А. Техника вскрывающих интервенций (EBI).

Основана на положении, что при ПТСР действует страх стимулов, не только релевантных травме, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий [9]. Метод необходим для снятия таких симптомов ПТСР, как психофизиологическая активация (arousal) и реакция испуга (startle), навязчивые мысли, ночные кошмары и агрессивность. Эффективность метода для снятия таких симптомов, как эмоциональная глухота, отчужденность и ограниченность аффекта, не очевидна.

Разные авторы, например [6, 32, 41, 45], отмечают, что данная терапия противопоказана клиентам со следующими особенностями:

2) злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем;

3) кризисные состояния (например, при риске суицида);

4) имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии;

6) неумение «;включать»; свое воображение;

7) отсутствие повторяющихся симптомов;

8) неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения;

9) психотические расстройства.

При проведении этой терапии подчеркивается важность мотивации на лечение. Пациенту следует оказывать интенсивное содействие психотерапевту, а терапевт должен быть уверен в том, что лечение безопасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для успешного «;погружения»; в терапевтическую работу.

Б. Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR). Метод, предложенный в 1987 г. Ф. Шапиро (см. [4, 44]), в настоящее время вызывает наибольшее число споров. Известны случаи, когда в терапии травмы двадцатилетней давности достигалось улучшение состояния в течение одной сессии. Считается, что метод пригоден в основном для лечения случаев единичной травматизации, таких, например, как травма, полученная в результате автокатастрофы, однако имеется опыт применения терапии и для лечения агорафобии и депрессии [12, 36], панических симптомов [47]. Сама же Шапиро [44] предостерегает от завышенных оценок степени эффективности метода.

EMDR — это вариант техники «;вскрывающих интервенций»; (EBI), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и EBI) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR). Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: «;Я беспомощен»; или «;Я ничего не контролирую»; и т.д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более «;сжатом»; виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30-35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания. Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: «;Я сделал лучшее из того, что мог»;, «;Все в прошлом»; и т.д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.

источник