История болезни бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Профессия, место работы, должность:
Дата поступления в клинику:
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.
Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.
При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.
Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.
Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.
Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.
Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.
Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
| Топографическая перкуссия: | ||
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII ш.п. | Остистый отросток VII ш.п. |
| Ширина полей Кренинга | 5 | 5 |
| Нижние границы легких: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (м/р) | Левое легкое (м/р) |
| Парастернальная | V | — |
| Среднеключичная | VI | — |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | X | X |
| Активная подвижность нижнего легочного края: | ||
| Опознавательные линии | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 4 | — |
| Среднеаксиллярная | 3 | 3 |
| Лопаточная | 3 | 4 |
Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения.
Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.
Относительная тупость сердца:
Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.
Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: IV межреберье по левому краю грудины.
Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.
Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.
I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.
II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.
I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.
II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.
III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.
Поперечник относительной тупости сердца—11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.
Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..
Система органов пищеварения.
Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | П | П | П | 8 |
| 8 | 7 | 6 | 5 | П | 3 | 2 | П | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | П | П |
Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.
Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.
Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.
Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.
Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.
Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.
Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной—10 ребро.
По передней подмышечной—10 ребро.
По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.
По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.
По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
Linea mediaclavicularis dextra—9 см.
По левой реберной дуге—7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.
Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.
Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.
Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.
Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.
Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.
Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.
Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.
Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.
Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.
План обследования:
— анализ кала на яйца глист
— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина
— Микроскопическое исследование мокроты.
— Рентгенография органов грудной клетки
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
Клинический диагноз:
Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:
Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Выписной эпикриз:
ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.
Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.
Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
источник
История болезни
Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения
Семейное положение замужем
Место работы зав.библиотекой в школе
Домашний адрес Подмосковье,
Клинический диагноз Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения.
Осложнения основного Эмфизема. Дыхательная недостаточность II ст.
Конкурирующие заболевания ГБ IIст.
Сопутствующие ЖКБ. Нарушения липидного обмена (ожирение, гиперлипидемия). Гипотиреоз легкой степени, медикаментозный. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность с ГБН(головная боль напряжения). Миома матки в сочетании с эндометриозом.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
— Кашель сухой, приступообразного характера, возникающий после контакта с аллергеном (книжной пылью), физической нагрузки, сменяющийся приступом удушья
— Удушье, характеризующееся одышкой (по словам больной затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), чувством сдавления в груди, появляется свистящее дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной приходиться принимать вынужденное положение – садиться на край кровати, наклонившись вперед, опираясь руками о край кровати. Приступ удушья заканчивается отхождением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты. Приступ удушья купируется ингаляцией беродуала.
— Периодические слизистые выделения из носа, чихания, возникающие после контакта с книжной пылью.
— Периодическое повышение АД до 160/100 мм.рт.ст./адаптирована к 130/80 мм.рт.ст./, сопровождающиеся головными болями в затылочной области. АД снижается приемом арифона, коринфара.
— Головные боли, возникающие после физической нагрузки. Боли носят умеренный характер, как правило, двухсторонние, локализованные в затылочной, височной и лобной долях, голова как ”в каске”. Головная боль не сопровождается тошнотой и рвотой. Купируется приемом анальгетиков.
Считает себя больной с мая 2000 года, когда на фоне простудного заболевания, сопровождавшимся повышением температуры до 37,5С в течение 3 дней, больная отмечала появление сухого надсадного кашля, увеличивающегося к ночи и уменьшающегося после отхождения вязкой мокроты. Кашель носил затянувшийся характер, несмотря на самостоятельный прием отхаркивающих средств – АСС, грудой сбор.
В июне этого же года на фоне физической нагрузки возник приступ удушья (одышка, затрудненное дыхание преимущественно на выдохе), сопровождающееся шумным свистяшим дыханием, после отхождения мокроты приступ удушья закончился. Приступу удушья предшествовал сухой приступообразный надсадный кашель. На следующий день больная обратилась к врачу в районную поликлинику, где врачом был поставлен диагноз обструктивный бронхит и назначен прием эуфиллина по 1 таб. 3 раза в день, а также муколтитки АСС-200 по 1 пакетику 3 раза в день, щелочное питье (молоко с баржоми), грудной сбор. На фоне проводимой терапии (по словам больной) состояние не улучшалось. Больная стала отмечать некоторое ухудшение на работе: появлялись слизистые выделения из носа, чихание, усиливался кашель, дышать становилось труднее, появлялось чувство стеснения в груди) – по роду своей профессии (библиотекарь) больная часто контактирует с книжной пылью. В связи, с чем больная была направлена к аллергологу, где ей была проведена ФВД, результаты которой – нарушения дыхания по ограничительному типу (по словам больной, никаких документов у больной на руках не было), проба с сальбутамолом не проводилась. Ни анализа мокроты, ни аллергопроб больной не проводилось. Аллергологом было назачено – бекотид по 2 вдоха 3 раза в день, в течение 7 дней. Но больная самостоятельно не принимала бекотид (боязнь ингаляционных бронходилятаторов), а обратилась к иглорефлексотерапевту, где в течение 2 месяцев полечала курс ИРТ с травами. В сентябре больная почувствовала облегчение: кашель прекратился, приступы удушья не возникали, врач ИРТ посоветовал больной не принимать никаких бронходилятаторов. Но в октябре на фоне простудного заболевания состояние больной резко ухудшилось – появился сухой надсадный приступообразный кашель, а также возникающий после физической нагрузки приступ удушья, заканчивающийся отхождением мокроты. Больная самостоятельно принимала антибиотики ампициллин по 2 таб*4 р/день, эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день + муколитики – с улучшением состояния. К врачам до настоящего времени не обращалась.
В последние 2 года стала отмечать периодическое повышение давления до 160/100 мм.рт.ст., сопрвождающееся, иногда, болями в затылочной области. Повышение давления больная связывает с колебаниями атмосферного давления, а также после волнения. Даление снижается приемом арифона или коринфара ½ таб – 25 мг(терапия назначена участковым врачом-терапевтом).
Примерно с 30 лет страдает головными болями, возникающими после физической нагрузки, боли купируются приемом анальгетиков.
21.02.02 года госпитализирована для обследования и коррекции терапии.
При поступлении в легких отмечались сухие грубые свистящие хрипы, выдох затруднен. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке, в связи с чем, работоспособность больной снижена, одышка усиливается на фоне респираторных заболеваний.
Родилась в срок, в семье было 2 детей.
Родители — мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с 7ми лет. Училась легко. Окончила 10 классов. После школы работала в библиотеке.
В 13 лет начались менструации, безболезненные, обильные, регулярные через 28 дней по 7. Имела беременностей: 2. Роды – 1. Аборты – 1.
Дети – дочь 27 лет здорова.
Замужем с 20 лет. В семье двое человек. Обстановка в семье нормальная. Бюджет достаточный. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – Курила с 20 лет редко (“ за компанию”), последние 2 года не курит.
В детском возрасте – корь, паротит, частые ангины до 20 лет, ОРЗ.
Операции – 1960 год аппендэктомия.
Не отягощен. Непереносимость лекарств не отмечает.
Родители — мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год.
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики нормальное. Положение активное. Тип телосложения — гиперстенический., с преимущественным распределением жира в области живота и бедер. Рост — 164 см
Вес- 80 кг. Нарушения осанки – не отмечается. Походка не изменена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.
1. Кожные покровы: чистые, влажные. Окраска видимых слизистых — нормальная, рост волос не нарушен, тип оволоснения — женский, эластичность кожи в норме, волосы,ногти без изменений.
2. Подкожная клетчатка развита преимущественно в области плечевого пояса, груди, живота и бедер. Отеков нет. Толщина кожной складки 3,5 см.
3. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре л/у не видны. При пальпации околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных, локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.
4. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.
5. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа и грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается.
6. Исследование суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных движений нормальный. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.
Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос не затруднено. Ощущение сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов – слизистые.
Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Исследование легкихФорма грудной клетки — бочкообразная, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания принимают обе половины грудной стенки. Ритм дыхания правильный, тип — смешанный с преобладанием реберного, число дыханий в мин — 18. Глубина дыхания изменена за счет удлиненного выдоха. В акт дыхания вспомогательные дыхательные мышцы вовлечены. Суммарная дыхательная экскурсия- 2 см. При пальпации грудной стенки болезненность отсутствует. Голосовое дрожание ослаблено. Молочные железы не изменены. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.
Высота стояния верхушек легких
На 3,5 см выше уровня ключицы
на 4 см выше уровня ключицы
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
0,5 см выше остистого отростка 7 шейного позвонка
источник