Меню

Бесплодие у женщин монография

Бесплодие у женщин монография

Прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья и демографической ситуации в стране, позволяют признать проблему фертильности одним из приоритетных клинических и социальных направлений [16]. Бесплодный брак ситуация уникальная, поскольку касается сразу двух индивидуумов [19]. Уникальность ситуации усиливается тем, что бесплодие — явление в значительной мере социальное и психологическое. В ряде стран, где высокая частота бесплодия влияет на демографические показатели, проблеме придают экономическое значение [26].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (1995) частота бесплодных союзов высока и составляет в развитых странах 25-30% всех супружеских пар.

В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека (1987) выделено 22 фактора, способных обусловить бесплодие женщины: сексуальная дисфункция, гиперпролактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенным уровнем ФСГ, аменорея с нормальным уровнем эстрадиола, аменорея со сниженным уровнем эстрадиола, олигоменорея, нерегулярный менструальный цикл/ановуляция, ановуляция с регулярным циклом, врожденные аномалии развития половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки и шейки, приобретенные нарушения проходимости маточных труб, приобретенные поражения яичников, туберкулез половых органов, ятрогенные факторы, системные болезни, отрицательный посткоитальный тест, неустановленные причины.

На основании существующих представлений выделены следующие ключевые варианты бесплодия у женщин: 1) трубное бесплодие, обусловленное патологией маточных труб; 2) эндокринное бесплодие, связанное с расстройствами в деятельности системы желез внутренней секреции; 3) обусловленное преимущественно анатомическими нарушениями в области влагалища и матки; 4) иммунологическое, вызываемое явлениями сенсибилизации женского организма [7].

Предложено также выделение группы больных с «необъяснимым» бесплодием, когда нет явных причин нарушения репродуктивной системы. По классификации ВОЗ такое бесплодие обозначается как бесплодие неясного генеза. В структуре женского бесплодия эта форма составляет 8-10% [23, 26, 34]. В этой связи, существенный интерес представляет так называемая эмоциональная форма бесплодия, поскольку социальная роль женщины неразрывно связана с материнством. Многие авторы отмечают у бесплодных пациенток эмоциональную нестабильность, пограничные психические расстройства [17, 20].

В.И.Кулаков и соавт. (2001) все причины бесплодия разделяют на ближайшие или непосредственные, исключающие возможность наступления беременности, либо препятствующие оплодотворению или нидации оплодотворенной яйцеклетки и отдаленные или предшествующие — причинные факторы, вызывающие нарушения в системе, регулирующей половую функцию. К числу отдаленных причин нарушений полового развития некоторые авторы выделяют наследственные, которые обусловлены изменениями хромосом, а также врожденные, связанные с воздействием антенатальных факторов [14].

Изучение проблем репродукции у женщин с врожденными пороками половых органов позволило выявить несоответствия между теорией эмбрионального развития и реальными вариантами аномалий матки [15]. Авторы предполагают, что влагалище полностью формируется из парных мезонефротических протоков, а матка при слиянии их с круглыми и собственными связками яичников, Мюллеров проток также соответствует мезонефротическому. Нарушение фертильности у этого контингента больных обусловлено анатомической неполноценностью аномальной матки и влагалища, а также сопутствующими функциональными нарушениями.

В последние годы в России отмечается рост соматической и гинекологической заболеваемости девушек-подростков, что не проходит бесследно и в дальнейшем влияет на реализацию репродуктивной функции [16]. Интерпретация комплекса клинических и цитохимических данных в пубертатном периоде позволяет выявить наиболее значимые признаки и разработать индивидуальный прогноз развития бесплодия [8].

Некоторые авторы выделяют проблему так называемой мнимой инфертильности, или добровольной бездетности, которая тесно связана с регулированием рождаемости и профилактики беременности [18]. По утверждению И.Ф. Юнды (1990) [27], нет сомнения в том, что добровольная бездетность, которая достигается путем искусственного прерывания беременности, становится невольной из-за развивающихся хронических воспалительных заболеваний, спаечных процессов, приводящих к обструктивному бесплодию. Таким образом, нередко из фактора регулирования рождаемости аборт может превратиться в причину снижения плодовитости [12].

Правильная и своевременная диагностика инфекций передаваемых половым путем важна в общей системе профилактики бесплодия, т.к. инфицирование и воспалительный аутоиммунный процесс способствуют нарушению структуры и функции яичников. Инфекции, как и аборты, могут привести к самой распространенной форме бесплодия — трубно-перитонеальной, составляющей до 50% всех больных бесплодием [1]. Кроме того, микроорганизмы, находящиеся в мочеполовых органах у женщин с аномальной иммунореактивностью, способны блокировать сперматозоиды и нарушать их передвижение, приводить к образованию противосперматозоидных антител [31].

По данным ВОЗ (1985), более 20% пациенток с бесплодием имеют выраженные анатомические изменения маточных труб (МТ). В качестве ведущего этиологического фактора первичного трубного бесплодия в последние годы все чаще выступает хламидийная инфекция [3, 9]. Инфицирование МТ связано с гонококками — у 15-20%, микоплазмой — у 10-15% больных хроническим сальпингитом. Наблюдается явная смена микробного пейзажа в последние десятилетия и превалирование в этиологии воспалительных заболеваний гениталий внутриклеточных патогенов над экстрацеллюлярными [29].

Читайте также:  Предпосылки бесплодие у мужчин

Нарушения функции МТ могут обуславливать эктопическую имплантацию. Последнее объясняет тот факт, что лечение заболеваний МТ приводит к увеличению риска трубной беременности, поскольку в результате тех или иных хирургических воздействий не всегда удается восстановление трубной функции в полном объеме даже после обеспечения ее анатомической проходимости [13, 15]. Причиной трубной окклюзии может быть не только воспаление инфекционной природы, первично возникающее в МТ, но и сдавливание труб спайками после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно — деструктивных форм аппендицита, апоплексии яичников [24, 32].

Установлено, что непроходимость МТ, обуславливаемая эндометриозом, встречается в 11-15% наблюдений. Показано, что существующие поражения МТ именно эндометриоидной природы далеко не всегда распознаются при проведении визуального осмотра при лапароскопии и только при тщательном повторном гистологическом исследовании МТ, удаленных по поводу поствоспалительных гидросальпинксов, в 30% случаев в них обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии [18]. Эндометриозом страдают от 10 до 30% женщин детородного возраста [6]. Именно генитальный эндометриоз повинен в каждом третьем случае женского бесплодия [15, 25, 33]. Установлено, что факторами, определяющими судьбу эктопического эндометрия, являются иммунные клетки, цитокины, интерфероны и факторы роста, продуцируемые перитонеальными макрофагами [15].

Эндокринное бесплодие можно охарактеризовать как бесплодие с нарушением процесса овуляции, к которым, прежде всего, относятся различные формы гиперпролактинемии и гиперандрогении. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40% [30].Одной из возможных причин нарушений эндокринной функции у женщин молодого возраста является поликистоз яичников [5, 30]. При этом наиболее постоянными симптомами являются ановуляция, гипертрихоз, ожирение. Частота поликистоза яичников в общей структуре гинекологических заболеваний колеблется от 0,6 до 11,0%.

В последние десятилетия отмечено увеличение числа женщин, желающих иметь первого ребенка после 30-35 лет, что объясняется рядом социально-экономических факторов [28]. Эта тенденция наметилась не только на территории России, аналогичные сведения приводят зарубежные авторы, занимающиеся вопросами бесплодия [35]. По мнению большинства авторов границы репродуктивного периода не являются пределом возможности репродукции, однако доказано, что уже в конце этого периода (35-40 лет) фертильность начинает снижаться [4]. Если в возрасте до 30 лет частота беременностей в год в популяции здоровых женщин достигает 74 %, то после 35 лет она снижается до 54% [11]. Н.М. Подзолкова и соавт. (2003) пришли к выводу, что последние 10-15 лет перед наступлением менопаузы наблюдается более интенсивная потеря фолликулярного аппарата, коррелирующая с повышением уровня ФСГ и снижением концентрации ингибина. Данные изменения свидетельствуют об ухудшении качества фолликулов, что и обуславливает снижение фертильности.

Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных со своевременной и правильной диагностикой, повышением эффективности его лечения и профилактики [22]. Важность решения проблемы бесплодия поддерживается целевой программой ВОЗ по исследованиям в области регуляции генеративной функции человека, в которой диагностике и лечению этой патологии уделяется особое внимание.

источник

Причины женского бесплодия Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сайфетдинова Юлия Фатиховна, Тюрина Наталья Александровна

Демографическая ситуация в России в последние десятилетия стала ключевой медицинской и социальной проблемой. Среди медицинских причин демографического кризиса основополагающее значение имеет состояние репродуктивного здоровья населения и нарастающая частота бесплодия . Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья выступает важнейшей медицинской задачей государственного значения, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сайфетдинова Юлия Фатиховна, Тюрина Наталья Александровна

CAUSES OF FEMALE INFERTILITY

In recent decades, the demographic situation in Russia has become a major medical and social problem. Among the medical reasons for the demographic crisis, poor reproductive health of population and the increasing incidence of infertility are fundamental. Thus, the reproductive health preservation and resumption are important national issues that determine the species reproduction and the gene pool preservation.

Текст научной работы на тему «Причины женского бесплодия»

ТЮРИНА Е. П., САЙФЕТДИНОВА Ю. Ф.

ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Аннотация. Демографическая ситуация в России в последние десятилетия стала ключевой медицинской и социальной проблемой. Среди медицинских причин демографического кризиса основополагающее значение имеет состояние репродуктивного здоровья населения и нарастающая частота бесплодия. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья выступает важнейшей медицинской задачей государственного значения, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда.

Читайте также:  Кому молятся в мужском бесплодии

Ключевые слова: бесплодие, причины.

TYURINA E. P, SAYFETDINOVA Y. F CAUSES OF FEMALE INFERTILITY

Abstract. In recent decades, the demographic situation in Russia has become a major medical and social problem. Among the medical reasons for the demographic crisis, poor reproductive health of population and the increasing incidence of infertility are fundamental. Thus, the reproductive health preservation and resumption are important national issues that determine the species reproduction and the gene pool preservation.

Keywords: infertility, causes.

Согласно определению ВОЗ (1993) бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. В рамках специальной программы ВОЗ по репродукции человека (1987) выделено 22 фактора, способных обусловить бесплодие женщины: сексуальная дисфункция, гиперпролактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенным уровнем ФСГ, аменорея с нормальным уровнем эстрадиола, аменорея со сниженным уровнем эстрадиола, олигоменорея, нерегулярный менструальный цикл/ановуляция, ановуляция с регулярным циклом, врожденные аномалии развития половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз, приобретенная патология матки и шейки, приобретенные нарушения проходимости маточных труб, приобретенные поражения яичников, туберкулез половых органов, ятрогенные факторы, системные болезни, отрицательный посткоитальный тест, неустановленные причины.

Различают следующие формы женского бесплодия.

1. Трубное и перитонеальное бесплодие — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу (40-50%).

2. Эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы (35-40%).

3. Различные гинекологические заболевания с нарушением анатомо-функционального состояния эндометрия, не сопровождающиеся ановуляцией и непроходимостью маточных труб (15-25%).

4. Иммунологическое, вызываемое явлениями сенсибилизации женского организма (2%).

6. Бесплодие неясного генеза (5-15%).

Также различают следующие виды бесплодия.

Первичное бесплодие — бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения, и не имевших ни одной беременности.

Вторичное бесплодие — беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Абсолютное бесплодие — возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).

Относительное бесплодие — возможность беременности полностью не исключена.

Врожденное бесплодие — обусловлено наследственной и врожденной патологией (эндокринные заболевания, пороки развития половых органов).

Приобретенное бесплодие — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения ребенка.

Временное (физиологическое) бесплодие — обусловлено преходящими факторами и наблюдается у женщин в препубертатный, постменопаузальный и лактационный периоды.

Постоянное бесплодие — присутствует постоянно (например, отсутствие маточных

Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин занимает ведущее место в структуре бесплодного брака и является самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции. Частота трубно-перитонеальных форм бесплодия колеблется от 35 до 60% и обнаруживается в среднем у половины всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия. При этом считается, что преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев [8]. При первичном

бесплодии частота поражения маточных труб составляет 29,5-70%, при вторичном бесплодии — 42-83%. Таким образом, трубно-перитонеальную патологию выявляют практически у половины пациенток, обратившихся по поводу бесплодия [5]. В настоящее время определены основные причины поражения маточных труб, сопровождающегося спаечным процессом в малом тазу и формированием трубно-перитонеального бесплодия [8].

1. Перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза (инфекции передаваемые половым путем): инициаторами воспаления в органах и тканях являются микроорганизмы, присутствующие во влагалище, а также, передающиеся половым путем. В настоящее время, инфекционный фактор имеет характер преимущественно микст -инфекции, при этом наиболее часто из патологических очагов хронического воспаления в половых органах у женщин выделяют микроорганизмы, передающиеся половым путем: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гонококки, трихомонады, а также грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы [4].

2. Внутриматочные манипуляции (искусственные аборты, диагностические выскабливания эндометрия, осложнения после использования ВМС и т.д.) — достаточная частая причина трубно-перитонеального бесплодия. Отдаленные осложнения этих манипуляций наблюдают в тех случаях, когда процедуры были произведены с большой травматичностью, без учета имеющихся у пациенток противопоказаний, с несоблюдением правил асептики и антисептики, без проведения своевременных мероприятий по профилактике возможного развития осложнений этих внутри маточных вмешательств.

3. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости [8].

4. Эндометриоз. Обычные симптомы включают дисменорею, нециклические тазовый боли и недостаточность репродуктивной функции [2]. В последние годы развитие молекулярной биологии расширило понимание эндометриоза, который сейчас рассматривается как эстрогензависимое заболевание, связанное с процессами хронического воспаления [1]. Патогенез бесплодия при эндометриозе до конца не изучен и причинно-следственная взаимосвязь между ними достоверно до конца не установлена. Существует несколько наиболее распространенных теорий, объясняющих причины нарушения фертильности при данном заболевании: нарушение анатомии органов тазового дна [9]; нарушение функции тазового дна; иммунные нарушения [6]; эндокринные и овуляторные нарушения [5].

Читайте также:  Как молочница у мужчин влияет на бесплодии

В структуре бесплодного брака эндокринное женское бесплодие занимает значительную часть, в отличие от трубного бесплодия, эта форма чаще бывает первичной и характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений. Однако

существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, -ановуляция. Ановуляция возникает при нарушении процесса селекции, роста и созревания доминантного фолликула и характеризуется персистенцией множества малых антральных фолликулов, в которых превалирует образование андрогенов или снижена продукция половых стероидов [10]. Другим признаком эндокринного бесплодия является недостаточность лютеиновой фазы, т.е. гипофункция желтого тела яичника. При неадекватной продукции прогестерона в эндометрии не происходят необходимые секреторные преобразования, а, следовательно, становится невозможной имплантация оплодотворенного ооцита 12]. Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия: гонадотропная недостаточность; синдром поликистозных яичников; яичниковая недостаточность; гиперпролактинемия; гипотиреоз.

Одно из ведущих мест в структуре женского бесплодия принадлежит маточному фактору — от 25,2% до 42,3%. В нашей стране в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний. Его частота наиболее высока (52-67,7%) у пациенток с неудачами ЭКО

[11]. Доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13% [3].

Активно обсуждается влияние иммунологических факторов на репродуктивный процесс. Исследования показали, что иммунная система принимает активное участие в процессе имплантации, адгезии и инвазии трофобласта и, как следствие, нормальном развитии беременности [13]. Иммунологическое бесплодие обусловливается специфическими изоантителами к спермиям, содержащимся во влагалище, цервикальной слизи, эндометрии, маточных трубах, фолликулярной и перитонеальной жидкости, а также антителами к блестящей оболочке ооцита, клеткам зернистого слоя, возможно также существование тотальных аутоиммунных оофоритов. Антиспермальные антитела могут образовываться и в мужском организме в результате нарушения гемотестикулярного барьера

Медицинская значимость проблемы женского бесплодия определяется необходимостью решения ряда вопросов, связанных со своевременной и правильной диагностикой, повышением эффективности его лечения и профилактики [7]. Важность решения проблемы бесплодия поддерживается целевой программой ВОЗ по исследованиям в области регуляции генеративной функции человека, в которой диагностике и лечению этой патологии уделяется особое внимание.

1. Bulun S. E. Endometriosis. — Engl J Med, 2009. — 360 p.

2. Farquhar C. Endometriosis. — BMJ, 2007. — 334 p.

3. Корнеева И. Е. Состояние, концепции диагностики и лечения бесплодия в браке: автореф. дис. .. .д-ра мед. наук. — М., 2003. — 49 с.

4. Костючек И. Н., Никитин С. В., Клещев М. А. Гистологические и молекулярные маркеры эндометрита при бесплодии // Проблемы репродукции: III Межд. конг. по репродуктивной медицине. — М., 2009. — С. 282.

5. Кулаков В. И., Савельева Г. М., Манухин И. Б. Гинекология — национальное руководство. — М.: Гоэтар-медиа, 2009. — 1088 с.

6. Lebovic D. I., Mueller M. D., Taylor R. N. Immunobiology of endometriosis. — Fertil Steril, 2001. — pp.1-10.

7. Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке. — М., 1991. — С. 206-228.

8. Сухих Г. Т., Назаренко Т. А. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство. — 2-е изд.испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 784 с.

9. Taylor R. N., Lebovic D. I. Endometriosis. In: Yen and Jaff e’s reproductive endocrinology: physiology and clinical management (6th ed.) / Eds. J. F. Strauss, R. Barbieri. — N.Y.: Elsevier, 2009. — pp.577-595.

10. Тумилович Л. Г., Геворкян М. А. Справочник гинеколога-эндокринолога. — М.: Практическая медицина, 2009. — 202 с.

11. Феоктистов A. A. Маточный фактор в клинике женского бесплодия: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 29 с.

12. Чайка В. К. Основы репродуктивной медицины. — Донецк: Альматео, 2001. — 618 с.

13. Yoshioka S., Fujiwara H., Nakayama T. et al. Intrauterine administration of autologous peripheral blood mononuclear cells promotes implantation rates in patients with repeated failure of IVF-embryo transfer // Hum. Reprod. — 2009. — Vol. 21(12). — pp. 3290-3294.

источник