Бесплодие первичное смешанного генеза

Первичное бесплодие: есть ли шанс родить ребенка?

Под термином «первичное бесплодие» в гинекологии подразумевается неспособность женщины к зачатию с самых первых дней ее вступления в репродуктивный возраст. Это означает, что, несмотря на активные попытки зачать ребенка, беременность, в том числе внематочная, никогда не наступала. Предварительный диагноз выставляется по прошествии 12 месяцев активной половой жизни без предохранения с учетом того, что партнер здоров и не имеет проблем с фертильностью.

Согласно медицинской статистике около 2% женского населения России в возрасте от 20 до 44 лет имеют первичные нарушения детородной функции.

Классификация и причины первичного бесплодия

Невозможность забеременеть может быть обусловлена множеством различных негативных факторов. Первичное бесплодие классифицируется на:

1. Врожденное. Основной причиной могут быть пороки развития гениталий, органов малого таза и эндокринные нарушения, которые наблюдались с самого рождения.
2. Приобретенное. Эта форма патологии наблюдается у девушек, переболевших тяжелыми инфекционными и другими заболеваниями после рождения, но, как правило, задолго до первых попыток зачать ребенка.
3. Временное. Первичное бесплодие, обусловленное такими физиологическими состояниями, как аменорея или ановуляция, явление преходящее и зачастую беременность наступает после самостоятельной стабилизации работы репродуктивной системы.
4. Постоянное. В данном случае женщина все же способна забеременеть, но у нее имеются серьезные проблемы со здоровьем (например, эндометриоз, новообразования яичников, матки, непроходимость труб). Это состояние, требующее медицинского вмешательства, поскольку организм не может самостоятельно справиться с функциональными расстройствами и прочими препятствиями к зачатию.
5. Абсолютное. Если в ходе комплексного обследования у женщины были выявлены необратимые изменения полового аппарата, речь идет об абсолютном бесплодии, то есть полном отсутствии возможности когда-либо забеременеть.
6. Относительное. Данный диагноз ставится тогда, когда беременность не наступает по причинам, которые медики теоретически способны устранить.

По мере развития науки – репродуктологии появляются новые возможности, позволяющие сменить диагноз «абсолютное» на «относительное» бесплодие! Так, в настоящее время женщины все чаще получают второй шанс на зачатие ребенка естественным образом.

Проводя комплексное обследование женщины, медики часто сталкиваются с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

• метаболический синдром (ожирение и, как следствие, поликистоз яичников);
• анорексия;
• гипотиреоз;
• генитальный инфантилизм;
• гиперантефлексия матки;
• эндометрит;
• наличие антиспермальных антител (иммунологический фактор бесплодия);
• непроходимость маточных труб;
• повреждение фолликулярного аппарата яичников;
• одно или несколько заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП);
• эндокринная дисфункция;
• полное отсутствие матки или фаллопиевых труб (врожденная аномалия) и др.

В некоторых случаях расстройство овуляции наступает из-за физического и умственного переутомления, регулярных стрессов. В связи с этим женщине, планирующей беременность, прежде всего, стоит оградить себя от негативных эмоциональных переживаний и уделить больше внимания здоровью.

Симптоматика

Главным клиническим проявлением заболевания является отсутствие беременности на протяжении длительного периода времени (от 1 и более лет), при условии, что женщина ведет активную половую жизнь и не пользуется противозачаточными средствами. Первичное бесплодие нередко сопровождается характерными признаками, указывающими на репродуктивную дисфункцию:

• нерегулярным циклом, либо полным отсутствием месячных;
• интенсивными менструальными болями;
• гипоменструальным синдромом.

Если у женщины каждый половой акт сопровождается выраженной болью и дискомфортом, это может сигнализировать о неправильном строении внутренних гениталий (слишком короткое и узкое влагалище, неестественно вытянутая форма шейки матки). В таком случае естественное зачатие невозможно по причине незавершенного (неполного) развития детородных органов.

Диагностика

Все пациентки, обратившиеся к гинекологу по причине отсутствия беременности на протяжении длительного срока, обследуются по расширенной схеме. Врач собирает максимально подробный анамнез, проводит бимануальное исследование, заносит в карту все физические данные женщины (рост, вес, индекс массы тела, степень выраженности волосяного покрова на половых органах, оценку состояния молочных желез). После физикального осмотра пациентка направляется на следующие диагностические процедуры:

• кольпоцитология;
• мазок на флору;
• анализ крови на гормоны;
• бактериологическое исследование влагалищного секрета (ПЦР);
• иммуноферментный анализ;
• ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной железы;
• фолликулометрию;
• гистеросальпингографию.

Гинеколог может дать направление на консультацию эндокринолога, офтальмолога, генетика и других специалистов. Лапароскопический метод исследования применяется только в том случае, если все данные, полученные посредством вышеперечисленных диагностических процедур, оказались недостаточно информативными.

Лечение

Эффективность терапии во многом зависит от характера основной и сопутствующей причин первичного бесплодия, их потенциальной устранимости. Если в основе патологии лежит эндокринный фактор, то пациентке может быть назначена гормональная терапия или специальная диета в случае с ожирением или, наоборот, анорексией.

При неудовлетворительных результатах консервативных методов лечения синдрома поликистозных яичников, осуществляется хирургическая операция (клиновидная резекция). То же самое касается трубного бесплодия – сначала пациентке показаны физиотерапия, энзимотерапия, иммуномодулирующий и противовоспалительный курс лечения, и только в случае неэффективности данных мероприятий показана операция – пластика маточных труб.

Кроме вышеперечисленных методов, лечение первичного бесплодия может также проводиться при помощи:

• общей магнитотерапии;
• гинекологического массажа;
• ЭКО;
• искусственной инсеминации;
• интрацитоплазматической инъекции сперматозоида;
• иглорефлексотерапии и психотерапии.

При тяжелых формах первичного бесплодия, не поддающихся лечению, врачи могут предложить пациентке прибегнуть к услуге суррогатного материнства (как с использованием донорских ооцитов, так и без них), усыновлению или прохождению полного комплекса услуг, предоставляемых отделом ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) в России или, при желании, в других странах.

источник

Первичное бесплодие

Первичное бесплодие — неспособность женщины к зачатию с самого начала репродуктивного периода. Критериями первичного бесплодия являются безуспешные попытки забеременеть в течение года регулярной половой жизни со здоровым партнером без использования контрацепции. Для выявления причин первичного бесплодия проводится полное гинекологическое обследование (осмотр, функциональные тесты, УЗИ, анализы на инфекции и гормоны, УЗГСС и ГСГ, гистероскопия, лапароскопия). Лечение – медикаментозное или хирургическое устранение факторов первичного бесплодия; при невозможности естественного зачатия – использование ЭКО или услуг суррогатного материнства.

Общие сведения

Первичное бесплодие – невозможность наступления беременности, связанная с врожденной или перенесенной до начала половой жизни патологией женского организма. Следует дифференцировать понятия «бесплодие» и «бездетность»: в первом случае речь идет о полной инфертильности (отсутствии беременностей в любой форме – маточной и внематочной), во втором – о неспособности женщины выносить беременность и завершить ее рождением жизнеспособного плода (к этой категории относят случаи эктопической беременности, самопроизвольных выкидышей, мертворождения и пр.). По данным исследователей на 2010 год, в мире первичным бесплодием страдает 1,5% женщин в возрасте от 20 до 44 лет, а в России – 1,9% женщин этого же возрастного диапазона. Считается, что первичные нарушения детородной функции у женщин встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем вторичные.

Классификация первичного бесплодия

В гинекологии первичное бесплодие подразделяется на врожденное и приобретенное, временное и постоянно, абсолютное и относительное. Врожденное бесплодие обусловлено патологией, имеющейся у женщины с момента рождения (эндокринными нарушениями, пороками развития гениталий), приобретенное – связано с заболеваниями, перенесенными уже после рождения, но до начала половой жизни (попыток забеременеть). Временное бесплодие является преходящим состоянием (например, ранний пубертатный период у девушек, лактационная аменорея или ановуляция) и не требует специального медицинского вмешательства, постоянное – обусловлено причинами, которые самостоятельно не могут разрешиться.

Под абсолютным бесплодием понимают полное исключение возможности зачатия, обусловленное необратимыми патологическими изменениями полового аппарата; под относительным – невозможность беременности по причинам, которые можно устранить. Впрочем, критерии абсолютного и относительного первичного бесплодия могут изменяться по мере развития репродуктологии. Так, появление ЭКО сделало потенциально возможным наступление беременности у женщин с отсутствием маточных труб, а экспериментальные операции по пересадке матки — рождение детей у женщин с отсутствием данного органа – т. е. у тех пациенток, которые еще несколько лет назад считались абсолютно инфертильными.

Кроме женского бесплодия, первичное бесплодие встречается и у мужчин: как правило, оно обусловлено нефертильной спермой или аномалиями репродуктивной системы, препятствующими нормальной эякуляции (например, нарушением проходимости семенных путей). В редких случаях факторы инфертильности определяются у обоих супругов (половых партнеров) – такая форма патологии расценивается как комбинированное бесплодие.

Причины первичного бесплодия

Возможными причинами первичного бесплодия могут выступать нейроэндокринные нарушения, аномалии развития полового аппарата, осложнения заболеваний репродуктивных органов, перенесенных до начала половой жизни или активных попыток забеременеть. В основе первичного бесплодия могут лежать маточные, эндокринные, трубные, иммунологические факторы.

Эндокринная дисфункция выявляется у 60-80% женщин, страдающих первичным бесплодием. Это может быть расстройство овуляции, вызванное стрессами, умственным и физическим переутомлением, алиментарной дистрофией (в т. ч. анорексией), синдромом поликистозных яичников, гипотиреозом, адреногенитальным синдромом, ожирением. Бесконтрольное использование КОК, а также средств экстренной контрацепции (например, постинора) также может приводить к нарушению регуляции менструального цикла. Реже факторами первичного бесплодия выступает генитальный инфантилизм, вызванный опухолевым или воспалительным поражением гипоталамо-гипофизарной области, травмами головы; различные формы дисгенезии гонад (синдром Свайера, синдром Шерешевского—Тернера), обусловленные хромосомными аномалиями и др.

К врожденным причинам первичного бесплодия относятся анатомические пороки органов малого таза: например, отсутствие матки (в т. ч. синдром Рокитанского-Кюстнера), яичников и фаллопиевых труб; гиперретрофлексия и гиперантефлексия матки. Такие аномалии, как гинатрезия, атрезия гимена, атрезия влагалища и матки обычно выявляются в период пубертата в связи с невозможностью оттока менструальной крови и развитием гематокольпоса, гематометры, гематосальпинкса. Подобные дефекты строения гениталий возникают на раннем этапе эмбрионального развития (до 12 нед. беременности) и могут быть связаны с токсикозами, вирусными инфекциями, эндокринными нарушениями, профессиональными и бытовыми интоксикациями матери.

Однако даже при нормально сформированном половом аппарате к первичному бесплодию в дальнейшем могут привести перенесенные в детском возрасте общие инфекции (дифтерия, скарлатина), а позднее – ЗППП, генитальный туберкулез, неспецифические воспаления (аднексит, сальпингит, эндометрит, пельвиоперитонит и др.) Результатом тяжелого течения этих заболеваний может становиться непроходимость маточных труб, создающая препятствия для наступления беременности. Перенесенные инфекции или интоксикации могут вызывать поражение фолликулярного аппарата яичников, следствием чего становится снижение гормональной функции желез, овуляторные нарушения. Первичное иммунологическое бесплодие связано с антигенными свойствами яйцеклетки и спермы и возникающей иммунной реакцией против этих антигенов.

Симптомы первичного бесплодия

Основным клиническим проявлением первичного бесплодия у женщин является отсутствие беременностей в течение года и более от начала половой жизни, если половой партнер-мужчина здоров, и при этом пара не использует никаких средств и методов предохранения. Наиболее часто у пациенток отмечается аменорея, нерегулярный менструальный цикл, гипоменструальный синдром, альгоменорея. Остальные симптомы соответствуют основному заболеванию.

Так, при генитальном инфантилизме наблюдается отсутствие или слабая выраженность оволосения на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, отсутствие менархе в возрасте 15-16 лет. При гинекологическом обследовании обнаруживается недоразвитие наружных и внутренних гениталий: большие половые губы не прикрывают малые, короткое и узкое влагалище, тело матки маленькое цилиндрической формы, шейка – длинная конической формы.

В случае агенезии матки и влагалища вторичные половые признаки выражены в достаточной степени, наружные половые органы сформированы нормально. Отмечается первичная аменорея. Половые контакты ввиду недоразвития влагалища резко болезненны или невозможны. Более чему у трети таких пациенток диагностируются аномалии мочевыводящей системы: аплазия/дистопия почки, удвоение мочеточников, подковообразная почка.

Некоторые нарушения менструальной функции (например, ановуляторные менструальные циклы) не сопровождаются никакими внешними признаками: менструации наступают в ожидаемый срок, протекают с обычной продолжительностью и с умеренной кровопотерей. В этом случае единственным симптомом первичного бесплодия становится неспособность женщины к зачатию. Психологический аспект первичного бесплодия любого генеза связан с неудовлетворенностью из-за нереализованного материнского потенциала, что сопровождается развитием неврозов, депрессии, заниженной самооценки, снижением социальной активности. По статистике, бездетные браки распадаются чаще тех, в которых рождены дети.

Диагностика первичного бесплодия

Пациенток, обратившихся с жалобами на отсутствие беременностей, обследуют по расширенной схеме. При первом визите к гинекологу уточняются клинико-анамнестические данные, и производится осмотр. Выясняется общий и гинекологический анамнез, характер менструальной функции, как долго отмечаются безрезультатные попытки зачатия. Объективное обследование включает определение роста, веса, ИМТ; оценку оволосения и состояния молочных желез; проведение ректального или бимануального исследования. Уже на данном этапе могут быть заподозрены или выявлены половой инфантилизм, аномалии строения гениталий.

Второй этап обследования женщин с первичным бесплодием производится с помощью лабораторных и инструментальных методик. Тесты функциональной диагностики (кольпоцитология, исследование шеечной слизи, анализ графика базальной температуры) помогают оценить характер менструального цикла. Кроме этого, для исследования функционального состояния репродуктивной системы целесообразно обследовать гормональный статус, важнейшими показателями которого служат уровни пролактина, гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), эстрадиола, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4) и др. Всем пациенткам целесообразно исследовать мазок на флору, по показаниям провести бактериологическое исследование отделяемого из половых путей, ПЦР и ИФА.

Информативность УЗИ органов малого таза сложно переоценить в диагностике пороков строения, поствоспалительных изменений, объемных образований матки и яичников. Фолликулометрия используется для отслеживания фолликулогенеза и овуляции. В диагностике первичного маточного и трубного бесплодия неоценима роль УЗГСС и гистеросальпингографии. Эндовидеохирургическое исследование (лапароскопия) обычно проводится на заключительном этапе диагностики.

Для установления причин бесплодия может потребоваться выполнение УЗИ щитовидной железы, Rg турецкого седла, осмотр глазного дна, определение полей зрения, консультация эндокринолога, офтальмолога, генетика. С целью исключения мужского фактора первичного бесплодия рекомендуется одновременное обследование полового партнера (спермограмма, УЗИ органов мошонки, оценка андрогенного статуса). Посткоитальный тест позволяет предположить иммунологический характер первичного бесплодия.

Лечение первичного бесплодия

Возможность и эффективность лечения первичного бесплодия определяется рядом факторов: выявленной основной и сопутствующей патологией, потенциальной устранимостью причины, возможностью использования вспомогательных репродуктивных технологий. Следует учесть, что в ряде случаев (например, при отсутствии яичников и матки) рождение собственного ребенка становится невозможным, поэтому женщине рекомендуют прибегнуть к услугам суррогатного материнства с использованием донорских ооцитов или к усыновлению.

Лечение первичного эндокринного бесплодия различается в зависимости от характера нарушения. Пациенткам с ожирением назначается диетическая коррекция, дозированная физическая нагрузка, медикаментозное лечение. Первичное бесплодие, связанное с генитальным инфантилизмом, требует назначения циклической гормонотерапии эстрогенами и гестагенами, витаминотерапии, физиотерапии (электрофореза на ОМТ, гинекологического массажа, бальнеопроцедур). При ановуляции, вызванной гиперпролактинемией, назначают прием препаратов бромкриптина и т. д. При поликистозных изменениях яичников прибегают к их клиновидной резекции или каутеризации. Если после предпринятых мер беременность не наступает, может быть применена медикаментозная стимуляция овуляция по общепринятым протоколам.

Лечение трубного бесплодия может быть консервативным и хирургическим. На первом этапе применяется физиотерапия, лечение природными факторами; проводится энзимотерапия, противовоспалительная и иммуномодулирующая терапия; выполняется гидротубация с применением ферментов и кортикостероидов. При отсутствии ожидаемого эффекта осуществляется лапароскопический адгезиолизис, сальпингэктомия, пластика маточных труб.

При иммунологической форме первичного бесплодия в течение 4-6 месяцев рекомендуется использовать презервативы; в некоторых случаях добиться беременности удается только с помощью искусственной инсеминации, исключающей контакт сперматозоидов с цервикальной слизью. При всех формах первичного бесплодия, независимо от причин, показана психотерапия, фитотерапия, иглорефлексотерапия. Альтернативным методом восстановления фертильности при невозможности зачать естественным путем служит проведение ЭКО.

источник