Меню Рубрики

Бесплодие как социальный фактор

Женское бесплодие как проблема современности Текст научной статьи по специальности « Науки о здоровье»

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Тасова З.Б.

Текст научной работы на тему «Женское бесплодие как проблема современности»

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ КАК ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ

г. Омск, Омская государственная медицинская академия

Перестройка экономических отношений в стране привела к кризису во всех сферах жизнедеятельности населения, в том числе и к ухудшению демографической ситуации, которая характеризуется падением рождаемости и ростом уровня общей смертности, отрицательному приросту населения, что привело в возрастанию внимания государственных структур управления здравоохранением к проблемам репродуктивного здоровья населения, в том числе и женского. Демографические показатели (рождаемость, смертность и естественный прирост) в совокупности с показателями состояния здоровья населения достаточно объективно характеризуют состояние жизнедеятельности населения. В Омской области еще не завершено освоение природных ресурсов, поэтому рост рождаемости является позитивным фактором для жизни региона.

Одной из важнейших медико-социальных проблем в области репродуктивного здоровья сегодня является проблема женского бесплодия, что диктуется его высокой распространенностью. По данным ВОЗ критический уровень бесплодия равен 15% и выше, так как в этом случае влияние его на демографические показатели значительно превышает суммарное влияние невынашивания и перинатальных потерь. В России частота бесплодных браков по данным эпидемиологических исследований 1995-1999 гг колеблется от 8-17,8% и имеет тенденцию к увеличению. В Сибирском регионе ситуация также ухудшается: в Новосибирске частота бесплодия составляет 19%, В Томске- 17,4% [3],что также превышает критический уровень, определенный ВОЗ.

В нашем городе с 1985 года действует Центр планирования семьи и репродукции (ЦПС и Р), в котором одним из направлений деятельности является специализированный прием «Женское бесплодие». По данным ЦПС и Р, частота бесплодия на нашей территории составляет 28,6 % от общего числа патологии репродуктивной системы, что почти вдвое превышает критический уровень, определенный ВОЗ. Показатель заболеваемости бесплодием в 2003 году на 100 000 женщин фертильного возраста составил 132,1 ( в 2002 году- 147,6). Нами было проведено изучение некоторых медико -социальных аспектов женского бесплодия с целью разработки мероприятий по профилактике первичного (Б1) и вторичного (Б2) бесплодия в нашем городе. Были проанализированы факторы, влияющие на репродуктивную систему женщины и, возможно, явившиеся причиной возникновения бесплодия. Из социально- гигиенических факторов были изучены: наличие такой вредной привычки как табакокурение, контакт с профессиональными вредностями и социально- профессиональная принадлежность, уровень образования и образ жизни (возраст начала половой

жизни). В группе медико -биологических факторов исследованы наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, аборт в анамнезе и прерывание первой беременности абортом, нарушения menses, аппендэктомия и абдоминальные гинекологические операции в анамнезе, перенесенные сексуально- трансмиссивные заболевания.

Таким образом, ухудшение состояния репродуктивного здоровья женщин, в том числе женское бесплодие, представляют собой важнейшую медицинскую и социальную проблему, так как это явление широко распространено и оказывает значительное влияние на демографические и социально-психологические характеристики общества. Состояние репродуктивного здоровья населения является предметом интереса не только медицинской практики, но и общественности и выделяется своей общественно-политической значимостью, так как оно напрямую связано со здоровьем детей, а следовательно, с будущим государства и нации[2].

Профилактика бесплодия и повышение эффективности его лечения являются резервом увеличения рождаемости. По данным литературы, за счет его ликвидации рождаемость может быть увеличена более чем на 30 % [1].

Данное исследование предполагает в дальнейшем проведение оценки уровня и качества медицинской помощи женщинам, страдающим бесплодием, а также разработку организационной модели системы мероприятий по профилактике женского бесплодия у жительниц г. Омска.

1. Анохин Л.В., Коновалов О.Е. Медико- социальные последствия бесплодия / Л.В.Анохин, О.Е.Коновалов// Здравоохранение Российской Федерации.-1994г.-№1.-с.21-22.

2. Кулаков В.И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М., 2005.-616с .

3. Филиппов О.С. Бесплодный брак в Западной Сибири :Автореф.дисс.д-ра мед.наук /Филиппов О.С.-Москва.-1999.

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ — ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ

Санкт-Петербургский государственный политехнический университет

Здоровье человека не только социальная, но и сугубо медико-биологическая проблема в антропологии. Очевидно, что здоровье человека закладывается задолго до зачатия, то есть здоровье родителей определяет здоровье потомства. Поэтому для обеспечения здоровья нации государство в первую очередь должно обратить внимание на молодежь — будущих родителей. В этом плане принципиальное значение имеют современные медико-генетические Центры, а также все средства массовой информации,

источник

Бесплодие как социально медицинская проблема (стр. 1 из 2)

«Бесплодие как социальная и медицинская проблема».

2. Женское и мужское бесплодие.

3.Аборт как социальное явление.

4.Роль социальных работников в профилактике бесплодия.

Актуальность выбранной темы состоит в необходимости повышения рождаемости в Российской Федерации для преодоления сложной демографической ситуации

Объектом является бесплодие.

Предметом: роль социальных работников в профилактике бесплодия.

Целью контрольной работы является изучение причин бесплодия у мужчин и женщин и роли социальных работников в профилактике бесплодия.

Бесплодие — неспособность лиц трудоспособного возраста к воспроизведению потомства. Брак считается бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни без использования средств и методов контрацепции. Бесплодие может быть мужским и женским. Мужской фактор составляет в бездетном браке 40-60%.

Следовательно, диагноз бесплодия у женщины может быть поставлен только после исключения бесплодия у мужчины (при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и шейки матки).

Женское бесплодие может быть первичным (при отсутствии беременности в анамнезе) и вторичным (при наличии беременности в анамнезе). Различают относительное и абсолютное женское бесплодие. Относительное – вероятность беременности не исключен. Абсолютное – беременность не возможна. По классификации ВОЗ выделяют основные группы причин бесплодия:

· трубные факторы, связанные с патологией маточных труб 30%

· гинекологические воспалительные и инфекционные заболевания 25%

Первичная заболеваемость бесплодием, по данным официальной статистики, составила в 1998г. 134,3 на 100 000 женщин. Всего по поводу бесплодия за год обратилось 47 322 женщины. Это замужние женщины желающие иметь детей и обратившиеся в медицинское учреждение, следовательно, реальный уровень бесплодия значительно выше. По данным специальных исследований, число бесплодных браков России составляет 19%, по данным международных экспертов 24-25%. Таким образом, каждая пятая супружеская пара не может иметь детей.

Причины бесплодия имеют социальную обусловленность, являясь следствием абортов, перенесенных венерических, гинекологических заболеваний, неудачных родов. Зачастую бесплодие формируется еще в детском возрасте. Профилактика бесплодия должна быть направлена на сокращение гинекологической заболеваемости женщин, предотвращение абортов, формирования здорового образа жизни и оптимального сексуального поведения.

Бесплодие является важной медико-социальной проблемой, так как приводит к снижению рождаемости. Решив проблему бесплодия, было бы значительно улучшить показатели воспроизводства населения. Бесплодие является важной социально-психологической проблемой, так как приводит к социально-психологическому дискомфорту супругов, конфликтным ситуациям в семье, росту числа разводов.

Социальное и психологическое неблагополучие проявляется снижением интереса к происходящим событиям, развитию комплекса неполноценности, снижению общей активности и работоспособности. В браке могут наблюдаться огрубление нравов, антисоциальное поведение (внебрачные связи, алкоголизм), усугубление эгоистических черт характера, нарушение психоэмоциональной сферы и сексуальные расстройства у супругов. Длительное бесплодие создает большую нервно- психическую напряженность и приводит к разводам. 70% бесплодных браков расторгается.*

Диагностика бесплодия осуществляется женскими консультациями, службой планирования семьи. А в отдельных случаях требуется стационарное лечение в гинекологических отделениях.

По оценке экспертов, ежегодно в мире производится от 36 до 53 млн. абортов, т.е. каждый год около 4% женщин фертильного возраста подвергаются этой операции. В России аборт остается одним из способов регулирования рождаемости. В 1998г. было произведено 1 293 053 аборта, что составляет 61 на 1000 женщин. Если в конце 80-х 1\3 всех в мире, то с начала 90-х г. благодаря развитию службы планирования семьи частота абортов постепенно снижается. Однако в России по сравнению с другими странами все еще остаются высокими.

В большинстве стран мира аборты разрешены законом. Лишь для 25% женщин мира воспроизводство легального аорта недоступно (в основном это жительницы с выраженным клерикальным влиянием или небольшой численностью населения). Во всех европейских странах, за исключением Ирландской Республики, Северной Ирландии и Мальты, разрешено искусственное прерывание беременности. В разных странах действуют различные законы, определяющие порядок прерывания беременности.

1.Законы, разрешающие аборт по желанию женщины. В большинстве европейских стран аборт может быть произведен в сроках до12 недель беременности, в Голландии до 24 недель, в Швеции до 18 недель. Возраст, в котором девушка может самостоятельно принять решение об аборте:

Читайте также:  Причины чего может быть бесплодие у женщин

Великобритания и Швеция — после 16 лет

Дании и Испании – после 18 лет

В ряде стран (Италия, Бельгия, Франция) женщине предоставляют в обязательном порядке 5-7 дней для размышления и принятия взвешенного решения. Эти законы действуют в странах, где проживает 41% населения земли.

2. Законы, разрешающие производство аборта по социальным показаниям. Около 25% женщин в мире имеют право на аборт по социальным показаниям.

3. Законы, ограничивающие право на аборт. В ряде стран аборт разрешен лишь в случае угрозы физическому или психическому здоровью женщины: врожденные уродства, изнасилование. Около 12% населения Земли проживают в условиях ограничения права на аборт.

4. Законы, запрещающие производить аборт при любых обстоятельствах.

В законодательстве СССР по абортам можно выделить три этапа:

1. этап (1920-1936г.)- легализация аборта.

2. этап (1936-1955г.)- запрещение аборта.

3. этап (1955 по наше время)- разрешение аборта.

В настоящее время в России любая женщина имеет право произвести аборт при сроке беременности до 12 недель. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний определен Приказом МЗ №242 от 12.12.96, искусственное прерывание беременности в срок до 22 недель беременности может быть произведен с согласия женщины по социальным показаниям.*

Система запретов, в том числе и абортов, не приводит к желаемым результатам. Запрет абортов и отсутствие программ планирования семьи приводят к росту числа криминальных абортов. Подростки с помощью криминального аборта прерывают свою первую беременность. В то же время в развивающихся странах более половины случаев материнской смертности приходится на долю криминальных абортов.

Но даже легальный аборт оказывает серьезное негативное воздействие ________________________________________________________________

*«Организация работы женской консультации»

Аборт является причиной вторичного бесплодия в 41 % случаев.

После аборта частота самопроизвольных выкидышей возрастает в 8-10 раз.

Около 60%первородящих женщин в возрасте старше 30 лет страдают невынашиванием беременности, вызванным первыми абортами. У молодых женщин, прерывающих первую беременность абортом, риск развития рака молочной железы возрастает в 2-2,5 раза.

Роль социальных работников в профилактике бесплодия.

В рамках компетенции социальных служб возможно оказание населению специализированной медико–психологической консультации по вопросам регулирования деторождения. Планирование семьи – это свобода в решении вопроса о числе детей, сроках их рождения, рождение только желанных детей от готовых к семье родителей.

· помогает женщине регулировать наступление беременности в оптимальные сроки для сохранения здоровья ребенка, уменьшить риск бесплодия; снизить риск заражения заболеваниями, передающимися половым путем;

· дает возможность избежать зачатия в период кормления ребенка грудью, уменьшая количество конфликтов между супругами;

· гарантирует рождение здорового ребенка в случае неблагоприятного прогноза для потомства;

· способствует решению о том, когда и сколько детей может иметь данная конкретная семья;

· повышает ответственность супругов перед будущими детьми, культивирует дисциплинированность, помогает избежать семейных конфликтов.

· Предоставляет возможность вести половую жизнь, не опасаясь нежелательной беременности, не подвергая себя стрессам беспрепятственно продолжать учебу, осваивать профессию, строить карьеру;

Дает возможность мужьям созреть и подготовиться к будущему отцовству, помогает отцам обеспечивать свою семью материально.

Регулирование деторождений осуществляется тремя способами:

В экономически развитых странах Запада более 70% супружеских пар используют контрацептивы. Около 400 миллионов женщин развитых стран используют различные методы контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. За 30 лет работы службы планирования семьи в мире удалось избежать более 400 млн. деторождений.

В России удельный вес супружеских пар, предохраняющихся от нежелательной беременности, ниже, чем в экономически развитых странах Европы, однако официальной статистики нет. Статистический учет ведется лишь по числу внутриматочных спиралей и гормональной контрацепции. Так, в 1998 году состояло под наблюдением 17,3% женщин фертильного возраста, имеющих внутриматочные спирали, и 7,2% использующих гормональную контрацепцию. Следует отметить, что если число женщин, имеющих спирали, с 1990 года существенно не изменилось, то число женщин, использующих гормональную контрацепцию, возросло в 4,3 раза. Специальные исследования показывают, что в России примерно 50-55% супружеских пар регулярно предохраняются от беременности.

источник

Бесплодие (мужское, женское); факторы бесплодия

Бесплодие — это неспособность к оплодотворению в течение > 1 года половой жизни без использования любых методов контрацепции.

Первичное бесплодие — состояние, при котором женщина не имела ни одной беременности в течение > 1 года половой жизни без использования контрацепции.

Вторичное бесплодие имеет место у женщины, у которой была хотя бы одна подтвержденная беременность (роды, эктопическая беременность, аборт, выкидыш), хотя сейчас она не может забеременеть в течение > 1 года половой жизни без контрацепции.

Хотя частота бесплодия остается относительно стабильной в течение последних 30 лет и составляет 10-15% среди семейных пар репродуктивного возраста (15-44 года). Но количество обращений к врачу по поводу бесплодия в последние годы возросла почти втрое в результате распространения новых технологий лечения. Новые репродуктивные технологии включают индукцию овуляции, внутриматочную инсеминацию, фертилизацию in vitro, перенос гамет в маточные трубы, интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в яйцеклетку, донацию яйцеклеток и сперматозоидов и суррогатное материнство.

Нормальная частота оплодотворения у семейных пар с ненарушенной фертильностью составляет примерно 20-25% в месяц, что соответствует 85-90% для семейной пары в течение 18 мес. Для остальных 10-15% семейных пар, которые не имеют оплодотворению в течение этого периода времени, необходимо исследование причин бесплодия.

Частота наступления беременности больше коррелирует с возрастом матери, чем с возрастом отца. Так, для женщин в возрасте до 30 лет вероятность оплодотворения составляет 70-75%, в ​​возрасте 30-35 лет — 60% и в возрасте более 36 лет — 50%. Согласно другим данным, трудности в достижении беременности имеют 10% женщин в возрасте до 30 лет, 15% — в возрасте 30-35 лет, 30% женщин в возрасте 35-40 лет и 50% женщин старше 40 лет.

Этиология. При исследовании причин бесплодия мужской фактор определяется почти в 30% случаев, женский фактор бесплодия — также в 30%, соединенные факторы — в 20% случаев. В 15-20% семейных пар при обследовании из причин бесплодия этиологические факторы не идентифицируемы. С помощью новейших технологий становится возможной идентификация причин бесплодия в 80-90% случаев и успешное лечение 50% семейных пар с этим осложнением.

Мужские факторы бесплодия

Патогенез. Существуют различные причины мужского бесплодия: эндокринные нарушения, анатомические дефекты, аномальная продукция и нарушения подвижности сперматозоидов, сексуальная дисфункция и т.д.

Эпидемиология. Около 30% случаев бесплодия связаны с мужским фактором; еще 20% составляют комбинированные (мужские и женские) факторы бесплодия.

Факторы риска. Мужчины, подвергшихся воздействию токсичных химических препаратов, ионизирующего облучения, чрезмерного теплового воздействия, имеют больший риск бесплодия. Факторами риска нарушения репродуктивной функции могут быть также паротит в анамнезе, варикоцеле, хирургическое лечение грыж, опухоли гипофиза, применение анаболических стероидов, травмы яичек, импотенция. Некоторые медикаментозные препараты также способны нарушать количество и качество сперматозоидов.

Медикаменты, влияющие на количество и качество сперматозоидов

  • Циметидин
  • Сульфасалазин
  • Спиронолактон
  • Анаболические стероиды
  • Нитрофураны
  • Химиотерапевтические агенты
  • Эритромицин
  • Марихуана
  • Тетрациклин
  • Алкоголь

Клиническая манифестация

Анамнез. Выясняют наличие отцовства в анамнезе, воздействия агрессивных факторов, паротита, ЗППП, операций по поводу грыж, опухолей, травмы гениталий.

Объективное обследование проводят с целью выявления признаков дефицита тестостерона, наличия варикоцеле, идентификации отверстия мочеиспускательного канала, оценки размера яичек.

Диагностика. Анализ спермы (спермограмма) является основным методом исследования мужского бесплодия. Оценивают количество сперматозоидов, общий объем семенной жидкости, подвижность, морфологию, рН, а также количество лейкоцитов, ферментативную активность.

Основные показатели нормальной спермограммы

  • Объем > 2 мл
  • Подвижность сперматозоидов > 50% с активным движением вперед рН 72-7,8
  • Нормальная морфология сперматозоидов > 30%
  • Количество сперматозоидов > 20 млн / мл

В случае аномального анализа спермы выполняют эндокринное обследование, включающее оценку функции щитовидной железы, сывороточный уровень тестостерона, пролактина и ФСГ и может обнаружить паренхиматозные поражения яичек.

Посткоитальной тест демонстрирует взаимодействие между сперматозоидами и цервикальной слизью. Нормальные результаты теста сопровождаются наличием значительного количества сперматозоидов с активным движением вперед в прозрачной ацеллюлярной слизи шейки матки.

Лечение. Лечение начинают с оптимизации половых отношений, которые рекомендуют каждые 2 дня в течение овуляторного периода при положении женщины на спине для более длительного контакта семенной жидкости с шейкой матки. Женщине рекомендуют лежать на спине с приведенными к груди коленями в течение не менее 15 мин после полового акта. Мужчинам рекомендуют избегать тесного белья, сауны, горячих ванн, прекращения употребления определенных медикаментов и экспозиции токсичных веществ.

Читайте также:  Бесплодие связанное с яичниками

Лечение при уменьшении количества и подвижности сперматозоидов зависит от причины этого осложнения. При гипоталамо-гипофизарных заболеваниях проводят лечение путем инъекций менопаузального гонадотропина человека. Варикоцеле подлежит хирургической коррекции (лигация).

При уменьшении объема спермы обычно выполняют внутриматочную инсеминацию или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида в яйцеклетку. Развитие этого метода обусловил революционные изменения в лечении мужского бесплодия. Этот метод заключается в выделении сперматозоидов, их специальной подготовке, прямой инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с последующим введением фертилизированной яйцеклетки в полость матки или маточную трубу или введением зиготы в маточную трубу. Сперму получают при эякуляции или путем прямой аспирации из ткани яичек — тестикулярной экстракции сперматозоидов или придатков яичка — микрохирургической эпидидимальной аспирации сперматозоидов.

В рефрактерных случаях мужского бесплодия может быть высокоэффективной искусственная инсеминация сперматозоидами донора.

Женские факторы бесплодия

Около 30% случаев бесплодия в браке связаны с женскими факторами, еще 20% — с комбинированными (женскими и мужскими) факторами бесплодия. Женские факторы бесплодия включают анатомические и овуляторные расстройства.

Перитонеальные и трубные факторы

Патогенез. Основные перитонеальные и трубные факторы бесплодия включают эндометриоз и тазовые адгезии.

Эндометриоз может локально инвазировать ткани и вызывать тяжелое воспаление и развитие адгезий. Эндометриоз может влиять на подвижность маточных труб, вызывать их обструкцию, образовывать перитубарные и периовариальные сращения, которые могут полностью укрывать поверхность яичника и предотвращать высвобождение яйцеклетки или попадание ее в маточной трубы. Бесплодие также может иметь место при минимальном эндометриозе.

Другими важными причинами трубно-перитонеальной формы бесплодия являются трубные окклюзии (дистальные, проксимальные, истмические и соединенные) и тазовые адгезии.

Тазовые адгезии, или спайки (рубцовая ткань), могут образовываться в результате предыдущей тазовой хирургии или острых воспалительных заболеваний органов таза (ЗЗОТ), разрыва тубоовариальных абсцессов и внутренних органов (аппендицит, дивертикулит). Подобно эндометриозу, тазовые адгезии влияют на проходимость и мобильность маточных труб и могут вызывать их окклюзии.

Эпидемиология. Перитонеальный фактор имеет место в 40% случаев женского бесплодия; и около 7-10% женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом.

Итак, факторы риска трубно-перитонеального бесплодия включают эндометриоз, воспалительные заболевания органов таза, предварительную абдоминальную или тазовую хирургию.

Клиническая манифестация

Анамнез. Женщины с эндометриозом нередко страдают циклической тазовой болью, дисменореей, диспареунией или аномальными маточными кровотечениями. Тазовые адгезии могут быть бессимптомными или ассоциированными с различными степенями тазовой боли (хроническая тазовая боль), которая усиливается во время движений или подъема.

Трубный фактор бесплодия следует заподозрить у пациенток с предыдущей трубной хирургией, разрывом аппендикса, туберкулезом, использованием ВМС, септическим абортом, при наличии в анамнезе ЗППП (гонорея, хламидиоз). Но более 50% женщин с трубными поражениями и / или тазовыми спайками могут не иметь анамнестических подтверждений заболевания.

Объективное обследование. Клинические данные при раннем эндометриозе или тазовых адгезиях могут быть незначительными или отсутствовать. Наиболее часто имеют место ограничения подвижности матки, фиксация матки в ретрофлексии, узловатость и болезненность в области крестцово-маточных связок, болезненность и фиксированность придатков матки.

Диагностика. Эндометриоз и тазовые адгезии можно подозревать при клиническом обследовании, но для подтверждения диагноза и стадирования эндометриоза необходима прямая визуализация при лапароскопии (или, в случае необходимости, лапаротомии). Эндометриомы и другие объемные образования яичников можно подозревать при ультрасонографии органов малого таза. Проходимость маточных труб обычно проверяют с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) в первые 7 дней менструального цикла или при хромосальпингоскопии при лапароскопии.

Противопоказания для ГСГ включают острую тазовую инфекцию (абсолютное противопоказание), объемные образования в тазу, по данным ультрасонографии или бимануального обследования, наличие тазовых инфекций или операций на органах таза (относительные противопоказания) в анамнезе.

Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуют оральное (доксициклин) или внутримышечное применение антибиотиков перед ГСГ. Возможные осложнения ГСГ включают кратковременную боль (ему можно предотвратить или уменьшить путем назначения премедикации или НПВП перед процедурой) и развитие острого сальпингита (1-3% случаев).

На дооперационном этапе обследования могут быть использованы также соногистерография или гидросонография (с введением в полость матки стерильного физиологического раствора), контрастная соногистерография (с Эховистом).

Лечение. Симптоматическое лечение эндометриоза может быть проведено как хирургическим, так и медикаментозным путем. Медикаментозным лечением эндометриоза может временно уменьшить симптомы заболевания (агонисты ГнРГ, даназол, медроксипрогестерон, оральные контрацептивы), но не улучшает фертильность больных. Увеличение фертильности у таких больных может быть достигнуто только хирургическим путем — устранением всех перитубарных, перияичниковых и других тазовых адгезий (сальпингоовариолизис, адгезиолизис) при лапароскопии и, в случае необходимости, лапаротомии, а также путем эксцизии, коагуляции, фульгурации или вапоризации эндометриоидных имплантов.

Считают, что метод хирургического лечения эндометриоза не влияет на частоту беременности. Каутеризация, эксцизия, лазерная аблация имеют подобное влияние на фертильность. Частота наступления беременности после хирургического лечения эндометриоза зависит от стадии заболевания: 75% при легкой и умеренной формах и 30-40% — при тяжелом эндометриозе.

Наиболее эффективным лечением трубного фактора бесплодия является фертилизация. Но в некоторых случаях хирургическая реконструкция маточных труб возможна, хотя увеличивает риск внематочной беременности.

При дистальной трубной окклюзии успешное лечение может быть достигнуто путем лапароскопической дистальной сальпингостомии / неосальпингостомии. Проксимальная трубная окклюзия может быть устранена при гистероскопической трубной реканализации. Комбинированные случаи проксимальной и дистальной трубной окклюзии подлежат лечению путем фертилизация in vitro.

Микрохирургическая тубопластика с тубарным реанастомозом также может быть эффективной для лечения трубной окклюзии вследствие предшествующих воспалительных заболеваний маточных труб или предыдущей лигации маточных труб (трубной стерилизации). Но положительные результаты этих операций при тяжелых поражениях маточных труб могут быть меньше, чем при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ШР). Преимуществами тубопластики есть возможность, при положительном результате, достижения многократной беременности, тогда как вспомогательные репродуктивные технологии ассоциируются с большими экономическими затратами и необходимостью многократного повторения попыток для достижения одной беременности. Кроме того, оба эти методы — как тубопластика, так и ИУР — увеличивают риск внематочной беременности.

Трубная хирургия является более успешной в тех случаях, когда слизистая оболочка маточных труб не претерпела значительных повреждений. Если эндосальпинкс является облитерированным, более успешным будет использование ИУР. Кроме того, если поражение маточных труб обуславливает образование гидросальпинкса, удаление пораженной трубы (или труб) улучшает результаты ИУР.

Маточный фактор бесплодия

Патогенез. Разнообразные маточные факторы, которые могут быть причинами бесплодия, включают субмукозные миомы, внутриматочные синехии, врожденные аномалии (двурогая матка, маточная перепонка). Кроме того, патологические состояния эндометрия (гиперплазия эндометрия, несоответствие эндометрия фазе менструального цикла, рак) могут вызывать бесплодие. Эти факторы могут вызывать деформацию полости матки, предотвращать имплантации или нарушать развитие яйцеклетки в эндометрии.

Эпидемиология. Маточный фактор является ответственным примерно за 10% случаев женского бесплодия.

Факторы риска маточного фактора бесплодия включают состояния, которые могут вызывать внутриматочные адгезии (эндометрит, воспалительные заболевания органов таза, инфекции после самопроизвольных выкидышей, многочисленные выскабливание полости матки и т.д.).

Клиническая манифестация

Анамнез. Клиническая презентация маточного фактора бесплодия зависит от этиологии. Для многих этих состояний единственным симптомом может быть бесплодие. Наиболее часто в анамнезе имеет место эндометрит, воспалительные заболевания органов таза, тазовая боль, лихорадка, субмукозная миома матки, привычное невынашивание беременности, аномальные маточные кровотечения. Клиническим проявлением маточной перепонки может быть привычное невынашивание беременности.

Объективное обследование. Проявляют состояние матки и придатков, наличие миом, признаки тазовой инфекции. Выполняют бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала.

Диагностика. С целью выявления анатомических аномалий репродуктивного тракта выполняют ультрасонографию органов малого таза, в том числе соногистерографию с физиологическим раствором хлорида натрия, гистеросальпингографию (ГСГ) в первые 7 дней менструального цикла. С помощью ГСГ наиболее часто выявляются такие состояния, как внутриматочные адгезии, субмукозную миому матки и полип эндометрия. Гистероскопия, гистерорезектоскопия и лапароскопия выполняются на завершающем этапе обследования с целью прямой визуализации и коррекции выявленных аномалий.

Лечение. Внутриматочные синехии и маточная перепонка подлежат хирургическому лечению при оперативной гистерорезектоскопии путем синехиолизиса, резекции внутриматочной перегородки с последующим назначением эстрогенной терапии и / или введением ВМС для профилактики образования рецидивных адгезий. Восстановление фертильности после таких операций возможно в 50% случаев.

Ведение больных с двурогой маткой является противоречивым. Предлагают методики метропластика или серкляж на шейку матки, но такие пациентки могут иметь спонтанную беременность без хирургического вмешательства. При выявлении миомы матки, которая может влиять на репродуктивную функцию, выполняют консервативную миомэктомию как при оперативной гистероскопии (резекция миоматозного узла), так и при лапароскопии (лапаротомии). В некоторых случаях (большие перешейки миомы) более целесообразен вагинальный доступ.

Читайте также:  Причины бесплодия после кесарева сечения

Цервикальный фактор бесплодия

Патогенез. Фертильность может иметь место при аномалиях шейки матки, цервицит, аномальной продукции цервикальной слизи. Цервикальный стеноз может быть ятрогенным или развиваться вследствие образования рубцовой ткани после конизации шейки матки, многочисленных (4 и более) расширений цервикального канала при абортах и выскабливании полости матки или при широкой лазерной и электрокаутеризации шейки матки. Эти процедуры могут приводить к деструкции эндоцервикального эпителия, является следствием неадекватной продукции цервикальной слизи.

Эпидемиология. Цервикальный фактор является причиной 10% случаев женского бесплодия.

Клиническая манифестация

Анамнез. Собирают информацию о предыдущей хирургии шейки матки: электро-, лазерная каутеризация, биопсия, криохирургия шейки матки, многократные дилатации шейки матки, количество абортов.

Объективное исследование. При гинекологическом исследовании обследуют шейку матки в зеркалах, выполняют кольпоскопию, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого шейки матки, скрининг на ИППП, оценивают количество, качество, цвет, прозрачность, растяжение и кристаллизацию цервикальной слизи в предовуляторной период.

Диагностика. Выполняют исследование цервикальной слизи и посткоитальный тест.
Посткоитальный тест выполняют в середине менструального цикла через 2-8 ч (максимум 12 ч) после полового акта. Оценивают качество, количество цервикальной слизи и количество в нем подвижных сперматозоидов. Нормальный посткоитальный тест демонстрирует обильную, светлю, прозрачню, жидкую, ацелюлярную цервикальную слизь с наличием в ней > 5 подвижных сперматозоидов в одном поле зрения микроскопа.

Аномальный посткоитальный тест требует повторения в связи с высокой частотой ложноотрицательных результатов. Интересным является тот факт, что во многих случаях семейные пары с ненарушенной фертильностью имеют аномальный посткоитальный тест.

Лечение цервикального фактора бесплодия зависит от его причины. Цервикальный стеноз подлежит лечению путем хирургической или механической дилатации цервикального канала. Бесплодие в случаях цервикального стеноза и аномального цервикальной слизи имеет лучшие результаты лечения при использовании внутриматочной инсеминации (ИС). ИС является наиболее эффективным методом лечения всех форм бесплодия, связанных с шеечного фактора. При рефрактерности к ИС пациентки подлежат лечению с помощью ИС, Сирт или 2ИРТ.

Овуляторный фактор бесплодия

Ановуляция — несостоятельность яичника производить яйцеклетку. Ановуляция может быть первичной (ассоциированная с первичной аменореей) и вторичной (утрата способности к овуляции после предыдущих овуляторных циклов).

Патогенез. Дизрупция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси может приводить к аменорее, олигоменорее, меноррагиям и бесплодию вследствие нарушений фолликулогенеза, овуляции и развития эндометрия.

Согласно классификации ВОЗ, овуляторные факторы бесплодия распределяют на 3 категории:

1) гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

2) гипоталамо-гипофизарная дисфункция

3) яичниковая недостаточность.

Эпидемиология. Овуляторный фактор имеется среди причин женского бесплодия в 40% случаев. Причинами первичной ановуляции чаще являются следующие состояния:

  • гипотиреоидизм;
  • гипоталамическая дисфункция
  • аномальная масса тела;
  • дисгенезия гонад.

Наиболее частыми причинами вторичной ановуляции являются:

1) синдром поликистозных яичников (СПКЯ);

3) энзимные нарушения надпочечников;

7) преждевременная яичниковая недостаточность;

8) гипоталамические причины.

Синдром поликистозных яичников сопровождается хронической гиперандрогенной ановуляцией. Гипотиреоидизм вызывает ановуляцию, возможно, за счет роста выработки пролактина. Повышение уровня надпочечниковых андрогенов приводит к центральной супрессии овуляции. Увеличение уровня пролактина влияет на продукцию ГнРГ, что приводит к нарушению выделения гонадотропинов гипофизом и последующей дисфункции яичников. Гиперпролактинемия может быть следствием гипертиреоидизма или пролактин-секретирующей опухоли (пролактинома, аденома гипофиза).

Клиническая манифестация

Анамнез. Выясняют особенности пубертатного периода, менструального анамнеза, наличие беременностей, самопроизвольных выкидышей, эндометриоза, галактореи, изменений массы тела или «горячих приливов». Пациентки могут жаловаться на аменорею, олигоменорею или меноррагию. Наличие овуляции подозревается при таких анамнестических данных:

  • менструации с регулярным месячным интервалом;
  • боли в середине цикла в нижних отделах живота (овуляторная боль);
  • болезненность молочных желез и ощущения дискомфорта в малом тазу перед менструацией;
  • легкая дисменорея.

Объективное обследование. При объективном обследовании выявляют признаки гирсутизма, вирилизации, гипотиреоидизма, преждевременной яичниковой недостаточности, инсулинорезистентности. Оценивают степень развития молочных желез как признак эстрогенной секреции в прошлом, а также складчатость, влажность влагалища, количество и качество цервикальной слизи как критерий имеющейся секреции эстрогенов.

Диагностика. Начальными действиями при исследовании причин овуляторного бесплодия является идентификация овуляции путем проведения тестов функциональной диагностики: оценки менструального цикла, измерения базальной температуры тела, мониторинга качества и количества цервикальной слизи, определения уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы (на 22-25 день цикла), наличия овуляторных симптомов (односторонняя боль, незначительные кровянистые выделения, наличие предменструального синдрома (сопровождает преимущественно овуляторные циклы). Существуют специальные наборы-киты для определения овуляции.

Биопсия эндометрия выполняется для оценки морфологии желез и стромы эндометрия и их соответствия фазе менструального цикла (достаточность прогестеронового влияния на эндометрий). Этот метод является наиболее точным для идентификации овуляции и дефекта лютеиновой фазы менструального цикла.

Прогестероновый тест может быть выполнен для оценки эстрогенной насыщенности и способности эндометрия отвечать кровотечением на соответствующую стимуляцию. Прогестероновый тест заключается в назначении 10 мг / день прогестерона в течение 5-10 дней для созревания эндометрия, после прекращения введения прогестинов в течение 1 нед имеет место кровотечение отмены.

Эндокринное обследование включает определение уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) и антитиреоидных антител. Пациентки с гиперпролактинемией подлежат обследованию на предмет наличия гипотиреоидизма, галактореи, нарушений полей зрения. В случае гипертиреоидизма коррекция функции щитовидной железы способствовать нормализации уровня пролактина.

Если тиреоидная функция нормальной, наличие микро или макроаденомы гипофиза подтверждают с помощью магнитно-резонанса (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). При подозрении на синдром Кушинга определяют сывороточный уровень тестостерона, дегидроэпиандростеронсульфата (ДГЭАС), 17-гидроксип-рогестерону, уровень кортизола в суточном (24-часовой) анализе мочи, тест с ночной супрессией дексаметазона.

Исследования яичникового резерва заключается в определении уровня ФСГ на 3-й день менструального цикла. Повышение уровня ФСГ свидетельствует о яичниковой недостаточности.

Лечение заключается в коррекции причины овуляторной дисфункции. Овуляция может быть восстановлена ​​в 90% случаев эндокринных нарушений при адекватной коррекции соответствующего расстройства.

При невозможности восстановления овуляции применяют индукцию овуляции с помощью медикаментозных препаратов. Наиболее частой причиной овуляторных расстройств является гипоталамо-гипофизарная дисфункция (группа 2). Для таких пациенток первая линия терапии заключается в назначении кломифена. Механизм действия кломифена заключается в связывании нестероидного лиганда с эстрогеновыми рецепторами в гипоталамусе, стимулирует пульсационный выброс ФСГ и ЛГ гипофизом и, соответственно, вызывает развитие фолликулов.

Если лечение кломифеном не дает результатов, индукция овуляции и наступления беременности достигается путем комбинации назначение препаратов гонадотропинов человека и некоторых форм вспомогательных репродуктивных технологий. У пациенток с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (группа 1) овуляции достигают с помощью пульсационной ГнРГ-терапии или применения гонадотропинов человека. Но для пациенток 3-й группы лечения на сегодняшний день не существует, потому что такие больные не имеют жизнеспособных ооцитов. Таким пациенткам можно рекомендовать донацию яйцеклеток, суррогатное материнство или адаптацию ребенка.

Необъяснимое бесплодие

У семейных пар, которые проходят полное обследование, в 5-10% случаев причина бесплодия не определяется. В таких случаях, возможно, имеют место нарушения транспорта сперматозоидов, наличие антиспермальных антител или аномалии пенетрации и фертилизации яйцеклетки.

Если при углубленном обследовании не удается выявить причин бесплодия, считают, что лечение бесплодия в таком случае не будет иметь успеха, хотя некоторым из них проводят от 3 до 6 циклов лечения пергоналом с последующим применением ИС, ИУР или Сирте. Частота наступления беременности у семейных пар с необъяснимым бесплодием, не получающих лечения, составляет 60% в течение 3-5 лет. Другие лечебные действия включают донацию сперматозоидов, суррогатное материнство, адаптацию ребенка или психологическую поддержку бездетности.

Итак, алгоритм обследования семейной пары из причин бесплодия должен на I этапе обследования включать следующие основные шаги:

1) анализ спермограммы для выяснения мужского фактора бесплодия;

3) исследование анатомии маточных труб при ГСГ.

Дополнительные методы обследования на I этапе включают лапароскопическую визуализацию органов таза, верификацию и документацию диагноза и исследования яичникового резерва у женщин в возрасте > 35 лет. Решение проблем, выявленных на I этапе, обычно способствует увеличению частоты наступления беременности.

На втором этапе обследования исследуют цервикальный фактор (посткоитальной тест), иммунологические факторы бесплодия (антиспермальные антитела), наличие дефекта лютеиновой фазы цикла, бактериологическое исследование спермы и цервикальной слизи. Но в случае аномальных результатов тестов второго этапа обследования, лечение таких женщин не улучшает результатов достижения фертильности.

источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector