Бесплодие как следствие эпилепсии

Содержание

Эпилепсия: болезнь и ее последствия
Передаётся ли эпилепсия по наследству
Развитие патологии
Клиническая картина
Причины возникновения
Виды наследования
Сопутствующие факторы
Бесплодие как следствие эпилепсии

Эпилепсия: болезнь и ее последствия

Эпилепсия — это неврологическое расстройство, характеризующееся появлением судорог, которые возникают как следствие сбоя в электрической активности мозга — нейроны перестают нормально проводить импульсы. Нарушения работы мозга проявляются рядом симптомов: некоторые пациенты впадают в ступор (неподвижно смотрят в пространство), некоторые подергиваются в судорогах, а другие теряют сознание.

Врачи до сих пор точно не знают, что именно вызывает эпилепсию. В одних случаях это врожденная дисфункция мозга. В других — следствие воздействия на головной мозг опухоли, инсульта, токсических веществ или травмы головы. В медицине выделяют множество различных видов эпилепсии и различных видов судорог. Иногда проявления эпилепсии безвредны и едва заметны, во многих же случаях они могут быть опасными для жизни.

Для уточнения диагноза следует исключить другие состояния, при которых возможно развитие подобных симптомов (например, потеря сознания), а также учесть наличие каких-либо непосредственных причин их возникновения (высокая температура, интоксикация). Подтверждение диагноза осуществляется с помощью метода электроэнцефалографии.

Вылечиться от эпилепсии невозможно, но при условии соответствующего лечения эпилептические припадки не возвращаются в 70% случаев. Кроме медикаментозного лечения возможно также проведение оперативного вмешательства (если эпилепсия стала следствием травмы или опухоли), нейростимуляция, соблюдение лечебной диеты. Некоторые эпилептические синдромы не рецидивируют на протяжении жизни. А у значительной части больных удается достичь отмены постоянного приема лекарственных препаратов без возобновления приступов.

Поскольку эпилепсия — это заболевание, характеризующееся нарушением работы головного мозга, то понятно, что она влияет и на другие органы и системы человеческого организма.

Сердечно-сосудистая система

Приступы могут нарушать нормальный ритм работы сердца, заставляя «мотор» человека биться слишком медленно, очень быстро или беспорядочно. Это называется аритмией. Неравномерное сердцебиение может быть потенциально опасным для жизни симптомом. Эксперты считают, что некоторые случаи внезапной смерти при эпилепсии (SUDEP) вызваны именно нарушением сердечного ритма.

Поражение кровеносных сосудов в головном мозге (например, вследствие инсульта или кровоизлияния другой природы) тоже может вызвать эпилепсию. Мозгу нужна богатая кислородом кровь, чтобы нормально функционировать. А если этого не происходит, то его работа нарушается.

Репродуктивная система

Хотя большинство людей с эпилепсией могут иметь детей, при таком диагнозе высоко вероятны гормональные изменения, которые способны повлиять на репродуктивную функцию как у мужчин, так и у женщин. Проблемы с зачатием в два-три раза чаще встречаются у людей с эпилепсией, чем у людей без этого неврологического расстройства.

Эпилепсия может повлиять на регулярность менструального цикла у женщин, вплоть до развития аменореи. Поликистозная болезнь яичников (PCOD) — наиболее распространенная причина бесплодия — чаще встречается у женщин с эпилепсией. Эпилепсия и лекарства для ее лечения также могут снизить либидо женщины.

Приблизительно у 40% мужчин с эпилепсией наблюдается низкий уровень тестостерона — гормона, ответственного за сексуальную активность и выработку спермы. Препараты для лечения эпилепсии также могут ослабить сексуальное влечение у мужчин и отрицательно повлиять на количество спермы.

Эпилепсия, естественно, влияет и на протекание беременности, осложняя ее. Например, некоторые женщины, ожидающие ребенка, испытывают больше приступов. Эпилептические припадки могут увеличить риск падений, а также выкидыша и преждевременных родов. Лекарства для терапии при эпилепсии предотвращают развитие серьезных приступов, но некоторые из этих препаратов связаны с повышенным риском врожденных дефектов плода во время беременности.

Дыхательная система

Вегетативная нервная система регулирует работу дыхательной системы. А приступы эпилепсии могут нарушить эту функцию вплоть до полной остановки дыхания. Кислородное голодание во время судорог способно привести даже к внезапной смерти при эпилепсии (SUDEP).

Нервная система

Нарушение электрической активности в центральной нервной системе при эпилепсии вызывает судороги. Причем страдают и произвольные, и непроизвольные функции.

Вегетативная нервная система регулирует функции, которые не находятся под контролем человека (например, дыхание, сердцебиение и пищеварение).

Эпилептические приступы могут вызвать такие нарушения в работе вегетативной нервной системы, как:

повышенное сердцебиение;
медленное, быстрое или нерегулярное сердцебиение;
паузы в дыхании;
повышенная потливость;
потеря сознания.

Мышечная система

Мускулы, которые позволяют человеку ходить, прыгать и поднимать предметы, тоже находятся под контролем нервной системы. Во время некоторых видов приступов мышцы могут либо обмякнуть, расслабившись, либо напрячься до предела, что случается гораздо чаще.

Тонические приступы заставляют мышцы напрягаться и судорожно подергиваться в общих или одиночных конвульсиях.

Атонические приступы вызывают внезапную потерю мышечного тонуса и обмяклость всего тела, что также чревато травмами.

Опорно-двигательная система

Эпилепсия сама по себе не влияет на кости, но лекарства, которые принимаются для ее лечения, могут ослабить скелет. Потеря костной массы приводит к остеопорозу и повышенному риску переломов, что очень опасно при падении во время приступа.

Пищеварительная система

Приступы могут влиять на движение пищи через желудочно-кишечный тракт, вызывая такие симптомы, как:

боль в животе;
тошнота и рвота;
остановки дыхания;
расстройство желудка;
неконтролируемая дефекация.

Итак, эпилепсия может влиять практически на все системы организма. Припадки и страх их появления вызывают нарушения и в эмоциональной сфере — страх и беспокойство.

Прием лекарств и хирургическое лечение помогают контролировать судороги, но наилучшие результаты будут, если постановка диагноза и лечение произойдут как можно раньше.

источник

Передаётся ли эпилепсия по наследству

Каждый взрослый человек в определенный период жизни начинает задумываться о продолжении рода. Именно в это время и возникает масса вопросов. Один из них о заболеваниях, передаваемых по наследству. Среди множества патологий этой группы есть и те, что затрагивают головной мозг, например, эпилепсия.

Передается ли эпилепсия по наследству, виноваты ли отец или мать – носители болезни (а может быть оба) в том, что их будущий ребёнок потенциальный эпилептик – это наиболее часто задаваемые вопросы, ответы на которые можно получить на консультации у невролога.

Раньше медики не разрешали рожать женщинам, которых настиг данный недуг, но медицина не стоит на месте.

Развитие патологии

Эпилепсия – это болезнь, которая затрагивает головной мозг. По разным причинам происходит сбой в электрической активности его клеток, нейроны начинают вести себя неадекватно, и как следствие – в определенных областях головного мозга возникает патологический электрический разряд, приводящий к судорогам. Заболевание считается довольно распространенным: 20 пораженных на 1000 человек населения.

Из данных медицинской статистики известно, что у каждого из 50 детей на 1000 был приступ эпилепсии на фоне очень высокой температуры тела.

Если будущие родители заинтересуются, передастся эпилепсия по наследству или нет, им лучше посетить генетика. Он проведёт беседу и назначит обследование, которое поможет с большей вероятностью назвать правильный ответ, и, скорее всего, он будет положительным.

Важно понимать, что генетически передается не само заболевание, а патологическое строение нейронов головного мозга, приводящее к возникновению приступов.

Клиническая картина

Течение наследственной эпилепсии ничем не отличается от протекания приобретенной патологии. Для неё характерны:

обмороки;
судороги;
появление пены изо рта во время приступа;
кратковременная потеря сознания.

В некоторых случаях пациент, у которого уже наблюдался ряд приступов, может за несколько дней предвидеть наступление нового. При этом происходит:

нарушение ночного сна;
появляются головная боль и излишняя раздражительность;
снижение аппетита;
возникновение стереотипной ауры и прочие симптомы, по которым больной понимает приближение неизбежного.

После появления ауры (длительность несколько секунд) – возможна потеря сознания с падением больного на пол, которое очень часто сопровождается криком. Дыхательные движения замедляются, вены в области шеи набухают. Лицевые покровы бледнеют, челюсти крепко сжимаются. Появляются тонические судороги, и такое состояние продолжается в течение приблизительно 20 сек. Длительность этой фазы около трех минут.

Для роландической эпилепсии характерное время возникновения: преимущественно ночь (80% — первая половина ночи, 20% — время бодрствования). Судорожное состояние носит более кратковременный характер.

Первое появление приступов для миоклонической формы характерно в возрасте 10-19 лет. В качестве предвестников выступают психические расстройства. Припадки наблюдаются или ежедневно, или с периодичностью в несколько месяцев, а то и реже.

Правильный диагноз устанавливается квалифицированным специалистом. Только около 8% заболевших людей имеет в анамнезе данную патологию у своих родственников.

Причины возникновения

Приступ может возникать независимо от принадлежности к определенному полу, расе, в любом возрасте, и не зависимо от общего состояния здоровья. Рассмотрим механизм передачи патологического состояния.

В зависимости от причины возникновения эпилепсии, можно выделить три большие подгруппы:

Симптоматическая (вторичная) или приобретенная. Провоцирующими факторами служат:
- черепно-мозговая травма;
- интоксикация;
- инсульт;
- сосудистые заболевания;
- шейный остеохондроз;
- инфекции.
Идиопатическая или генуинная эпилепсия. Именно эта разновидность передается на генном уровне.
Криптогенная: причины возникновения данной разновидности заболевания на сегодняшний день достоверно не изучены. Это может быть простая генная мутация. Наследственный путь передачи также исключать нельзя, хотя задокументированных случаев крайне мало.

Эпилепсия по наследству от отца передается в случае идиопатической формы заболевания.

Виды наследования

Идиопатический тип заболевания может передаваться несколькими путями, которые рассмотрены в приведённой ниже таблице.

Наследование по доминантному признаку

Примером может служить роландическая эпилепсия. Она передается по прямой линии, одному полу через поколение. Ребенок противоположного пола может быть только носителем патологического гена. Проявляется уже в детском возрасте. По мере взросления частота приступов может значительно увеличиться.

Наследование по рецессивному признаку

Примером служит ювенильно-миоклоническая форма. В данном случае носителями патологического гена могут быть оба родителя (не обязательно у них есть приступы). Встречается крайне редко, но в расчёт брать следует.

Ген, отвечающий за возникновение эписиндрома, имеет исключительно половую принадлежность. Например, если он связан с женским полом, то болеть будут только девочки, а мальчики являются носителями, отчего у их дочерей может проявиться данный недуг. Если ситуация будет полностью противоположной, и у девочки-носителя родится мальчик, – то с большой вероятностью можно сказать, что он не будет страдать от эпилептических припадков.

Наследственная эпилепсия, передаваемая от мамы, возникает в 2,5%-9% случаев. Риск возникновения заболевания от больного отца существенно ниже: от 1% до 4%. Если же данной патологией страдают оба родителя, то риск возникновения эпилептических припадков может возрасти на целый порядок.

При диагностировании идиопатической эпилепсии среди детского населения (7%-9% от общего количества заболевших) страдают приблизительно 3%-5% людей (сестры и братья, племянники и племянницы изначально заболевшего лица).

Алкогольный синдром или употребление наркотических средств может стать провоцирующими фактором развития данного патологического состояния.

Генетическая разновидность данного заболевания встречается чаще всего у мужчин. Приобретенная в процессе жизнедеятельности эпилепсия по наследству не передается.

Сопутствующие факторы

Важными моментами, влияющими на возникновение заболевания или тяжесть патологического процесса, являются:

перенесенные заболевания;
окружающая среда;
психотип больного;
травмы, в первую очередь головы, позвоночника и шеи;
перенесенные инфекционные болезни.

Развитие наследственного заболевания практически всегда одинаково. У детей диагностируют слабоумие и наличие эпилептических припадков. Заболевание может начать проявлять себя в возрасте 3-5 лет. Чаще всего это детки, братья и сестры которых начали страдать от припадков или осложнений патологии в детском возрасте.

Наследственная эпилепсия очень тяжело поддается диагностике. При первых же подозрениях на заболевание необходимо обратиться к врачу-генетику, который проведет ряд обследований и назначит адекватное лечение, если болезнь все-таки обнаружится.

Коварство заболевания заключается в том, что ни один доктор не сможет спрогнозировать, получат ли данную патологию последующие поколения, или когда можно ожидать появление первых приступов.

Наличие патологического гена у родителей не означает, что заболевание обязательно будет проявляться у будущих потомков. Толчком к развитию симптоматической формы эпилепсии может послужить любой провоцирующий фактор: от черепно-мозговой травмы до органической патологии головного мозга.

Эпилепсия как заболевание может возникнуть и у вполне здоровых родителей.

Важно помнить: ген, который отвечал за развитие этой патологии, и передавался из поколения в поколение, может «выстрелить» спустя многие десятилетия, в третьем или пятом поколении.

Если диагностирована эпилепсия – не надо впадать в панику. Хоть это заболевание еще не до конца изучено, существует целый ряд медикаментозных средств, которые могут существенно облегчить состояние больного и даже предотвратить начало припадка (в 60%-80% случаев удается ввести в длительную ремиссию). При этом важно помнить, что назначать лекарственную терапию должен только врач. Для подтверждения диагноза и назначения адекватного лечения обязательно обратиться за консультацией к генетику (определит риск развития данной патологии), врачу-неврологу, пройти ряд инструментальных методов обследования. Обязательными будут МРТ и ЭЭГ.

источник

Бесплодие как следствие эпилепсии

Сердечно-сосудистая система

Репродуктивная система

Дыхательная система

Нервная система

Эпилептические приступы могут вызвать такие нарушения в работе вегетативной нервной системы, как:

повышенное сердцебиение;
медленное, быстрое или нерегулярное сердцебиение;
паузы в дыхании;
повышенная потливость;
потеря сознания.

Мышечная система

Опорно-двигательная система

Пищеварительная система

Приступы могут влиять на движение пищи через желудочно-кишечный тракт, вызывая такие симптомы, как:

боль в животе;
тошнота и рвота;
остановки дыхания;
расстройство желудка;
неконтролируемая дефекация.

Эпилепсия повышает риск женского бесплодия, считают эксперты из Индии. При этом ключевую роль в развитии проблемы могут играть противоэпилептические препараты.

В недавнем исследовании индийских ученых, занимавшихся проблемами бесплодия, приняли участие 375 женщин, больных эпилепсией, планировавших завести ребенка. Средний возраст участниц к началу эксперимента составлял 26 лет. За 10 лет исследования 62% женщин забеременели. Риск бесплодия у женщин с эпилепсией оказался повышен в два раза в сравнении со здоровыми женщинами. Пациентки, принимающие три и более противоэпилептических препарата, в 18 раз чаще не могут зачать ребенка, чем те, кто не пользуется этими лекарствами. Среди женщин, принимающих два препарата, трудности с зачатием испытывали 41%, а среди принимавших один препарат – 32%.

«Возможно, дело в негативном влиянии принимаемых лекарств. Или же, прием нескольких препаратов ассоциируется с более тяжелой формой заболевания», – рассказывают ученые. В частности, лекарство фенобарбитал значительно повышает риск бесплодия, а вальпроат и другие лекарства практически никак с бесплодием не связаны. По мнению ученых, некоторые препараты влияют на метаболизм гормонов в женском организме. Также, пациенты с тяжелой формой эпилепсии чаще сталкиваются с когнитивными проблемами, снижением полового влечения и тд., а это не может не влиять на способность к оплодотворению.

Новые данные должны учитываться при консультировании женщин, больных эпилепсией, считают ученые.

Исследования показали, что жертвы грабежей и нападений впоследствии страдают постоянным чувством паранойи – а это может отрицательно повлиять на их отношения с другими людьми.

Отсутствие интереса к сексу – проблема многих женщин. К сожалению, в отличие от мужчин, у которых есть виагра, для женщин не разработаны лекарства, повышающие либидо. К тому же, часто женщины стесняются говорить о своих проблемах.

Французская модель и актриса, принявшая участие в кампании по борьбе с анорексией, скончалась в возрасте 28 лет. Фотографии и баннеры с изображением обнаженной Изабель Каро, вызывают отвращение не только к диетам, но и к модельному бизнесу.

Исследователи советуют супружеским парам не расстраиваться в том случае, если заранее запланированный «грандиозный романтический уикэнд» из-за плотного рабочего графика не состоялся.

Для того, чтобы доставлять истинное наслаждение, секс не должен быть лишен спонтанности, считают эксперты. Они предлагают последовать трем советам, которые вознесут вас на вершину блаженства.

Щитовидная железа – центр обмена веществ, и если она не справляется со своими «обязанностями», это обязательно скажется на нашем самочувствии. Существует много симптомов, указывающих на проблемы со щитовидной железой…

Как это ни странно звучит, но ночное освещение… приводит к набору избыточного веса. Об этом заявили ученые из США – страны, где ожирение приобрело масштабы эпидемии.

Ничто не может омрачить супружескую жизнь так, как рутина и серые будни. Чтобы вернуть романтику и разнообразить ваши отношения, эксперты из Университета штата Огайо в США (Ohio State University, USA) рекомендуют:

Донорская сперма пользуется большим спросом во всем мире! Тщательный отбор помогает выбрать наилучшие образцы для лечения пар от бесплодия или помощи в зачатии лесбийским парам.

Во многих развитых странах отмечается снижение уровня деторождения, и частично в этом можно винить проблемы с репродуктивной функцией, с которыми сталкиваются не только женщины, но и мужчины.

МУЖСКАЯ РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Практикующие врачи нередко воспринимают мужской фактор бесплодия как самостоятельное заболевание, чему способствует и то, что мужское бесплодие отдельно обозначено в Международной классификации болезней (МКБ-10). Тем не менее мужская инфертильность и субфертильность фактически

являются синдромами, которые развиваются вследствие воздействия какого-либо этиологического фактора или наличия определенного первичного заболевания. Одним из заболеваний, существенно влияющих на репродуктивную функцию мужчины, является эпилепсия. Согласно статистическим данным, эпилепсией
страдают до 3% населения, большую часть из которых составляют мужчины. Аномальное функционирование гипоталамо-гипофизарной системы при эпилептических разрядах головного мозга может вызывать эндокринные нарушения, сказывающиеся на фертильности, а выделение в семенную жидкость некоторых
антиконвульсантов и их метаболитов способно приводить к снижению подвижности сперматозоидов. Данные теоретические соображения вызывают интерес к изучению репродуктивной способности мужчин, страдающих эпилепсией.

Материал и методы. Обследовано 27 пациентов мужского пола, страдающих эпилепсией, средний возраст которых составил 31,8 лет (23–40 лет). Все отобранные для исследования пациенты состояли в браке. Пациенты были разделены на две группы. В группу I вошли 11 мужчин, у которых эпилепсия связана с инструментально подтвержденными врожденными аномалиями центральной нервной системы. В группу II вошли 16 мужчин с посттравматической эпилепсией; медиана срока, прошедшего с момента получения травмы, – 1,6 года. Также была сформирована сопоставимая по возрасту контрольная группа, в которую вошли 15 соматически и неврологически здоровых мужчин, состоящих в браке.

В ходе беседы с врачом выяснялся репродуктивный анамнез пациентов, наличие детей в семье, продолжительность периода активной половой жизни до наступления беременности. Под бесплодным браком понималась ситуация, когда в паре за один год при активной половой жизни без использования методов контрацепции не наступала беременность. Статистический анализ проводился с помощью критерия хи-квадрат.

Результаты и обсуждение. В группе I бесплодный брак в анамнезе отмечался у 7 (63,6%) пациентов, отмечена статистически значимая разница с контрольной группой (p 0,05). Нарушения фертильности являются нередкой находкой у молодых мужчин, страдающих эпилепсией. Субфертильность и инфертильность могут наблюдаться у пациентов, больных эпилепсией с детского или подросткового возраста, что может быть связано с длительной нейроэндокринной дисрегуляцией под влиянием эпилептогенного очага в головном мозге и продолжительной, нередко агрессивной, антиконвульсантной терапией. Напротив, показатели фертильности пациентов с посттравматической эпилепсией и небольшой продолжительностью заболевания, по-видимому, не отличаются от показателей основной популяции.

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Эпилепсия является одним из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы; согласно статистическим данным, ей страдают до 3% населения. Отмечено, что у пациентов с эпилепсией нередко наблюдается полиморфная сексуальная дисфункция. Достаточно хорошо изучена и описана репродуктивная патология у женщин, больных эпилепсией. При этом до сих пор остается малоизученным состояние сексуальной и репродуктивной функций у пациентов мужского пола, так как в этой группе подобные нарушения менее явны, чем у женщин. Одним из показателей, характеризующих мужскую половую функцию, является качество эрекции. При эпилепсии возможны различные сочетания разнородных патогенетических факторов, вызывающих в совокупности эректильную дисфункцию: это эндокринный компонент, связанный с дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарной системы при эпилептических разрядах, нейрогенный компонент, связанный с поражением центрального звена дуги эректильного рефлекса, а также побочные эффекты постоянно принимаемых антиконвульсантов. Целью работы была оценка встречаемости и патофизиологической характеристики эректильной дисфункции у пациентов, страдающих эпилепсией.

Обследовано 32 пациента мужского пола, страдающих эпилепсией, средний возраст которых составил 31,4 года (21–40 лет). Пациенты были разделены на две группы. В группу I вошли 15 мужчин, у которых эпилепсия связана с врожденными аномалиями центральной нервной системы. В группу II вошли 16 мужчин с посттравматической эпилепсией; медиана срока, прошедшего с момента получения травмы, – 1,6 года. Также была сформирована сопоставимая по возрасту контрольная группа, в которую вошли 15 соматически и неврологически здоровых мужчин. Информация об эректильной функции пациентов была получена в ходе беседы с врачом-андрологом, при заполнении валидизированной анкеты «Международный индекс эректильной функции» (МИЭФ-5). Наличие заболеваний, ассоциированных с нарушениями гемодинамики малого таза, являлось критерием исключения. Статистический анализ проводился с помощью t-теста Стьюдента и критерия согласия Пирсона (хи-квадрат).

Результаты. В группе I средний балл по опроснику МИЭФ-5 составил 13,6, что соответствует умеренно выраженной эректильной дисфункции; при этом отмечена статистически значимая разница с контрольной группой (p 0,05). 11
(73,3%) пациентов из группы I отметили отсутствие выраженных утренних эрекций и слабые мастурбационные эрекции, что позволило исключить психогенную эректильную дисфункцию; все мужчины из контрольной группы и группы II отмечали сохранность утренних эрекций (p

Эпилепсия Для клиницистов, проводящих лечение пациентов с эпилепсией, проблемой могут быть сложные, разнонаправленные взаимодействия между гормонами, эпилептическими приступами и лекарственными средствами, принимаемыми для контроля над ними. Многие гормоны действуют как нейростероиды, изменяя возбудимость головного мозга посредством прямого воздействия на сайты связывания. Следовательно, изменения уровня эндогенных или экзогенных гормонов могут воздействовать на развитие эпилептических приступов напрямую, а также опосредованно — путем фармакокинетического влияния, которое изменяет концентрацию антиэпилептических препаратов (АЭП). Лежащие в основе развития эпилепсии структурные и патофизиологические изменения головного мозга, а также метаболическая активность АЭП могут неблагоприятно влиять на функционирование гипоталамуса и гонад. Количество информации об этих сложных взаимодействиях возросло и в настоящее время эти знания могут быть включены в разработку эффективных подходов к лечению эпилепсии у мужчин и женщин.

Неврологами давно принято, что гормоны различными путями участвуют в проявлениях эпилепсии и в ее лечении АЭП. Например, определение повышенной концентрации пролактина в сыворотке крови после события, напоминающего эпилептический приступ, используется при проведении дифференциальной диагностики эпилептического приступа и неэпилептического события. Кроме того, лечение инфантильных спазмов при помощи адренокортикотропного гормона является стандартным подходом. Эти относительно распространенные варианты обычно не воспринимаются как часть нейроэндокринологии, но они ясно подтверждают наличие связи между нейростероидными гормонами и эпилепсией.

Динамическая роль гормонов при эпилепсии разноплановая, с вовлечением множества факторов. В этой статье описаны результаты основных исследований по изучению нейростероидов в контексте эпилепсии, нарушению гипоталамической гормональной регуляции при эпилепсии, а также влиянию АЭП на гормоны репродуктивной системы. На рис. 1 представлены гипоталамо-гипофизарная ось у женщин и мужчин, в том числе гормоны, имеющие отношение к тематике этой статьи. Обсуждены относящиеся к вопросу клинические варианты, в том числе катамениальная эпилепсия (приступы, связанные с менструальным циклом), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), проблемы фертильности, перименопаузального и менопаузального периодов. Варианты тактики ведения пациентов предложены с учетом результатов, представленных в следующих разделах.

Гипоталамо-гипофизарная ось у женщин и мужчин

Рисунок 1. Гипоталамо-гипофизарная ось у женщин и мужчин.
Гормоны, имеющие отношение к тематике данной статьи, показаны у женщин (А) и мужчин (В).
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон.
ЛГ – лютеинизирующий гормон.
ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормон.

Нейростероиды представляют собой молекулы стероидов, которые оказывают модулирующее воздействие на возбудимость головного мозга и, следовательно, могут влиять на развитие приступов. Эстроген и прогестерон, основные половые гормоны женщин, влияют на нейрональную возбудимость. Сложное воздействие эстрогена на нервную возбудимость осуществляется посредством двух механизмов. К первому относят негеномное воздействие с коротким латентным периодом, которое предположительно опосредуется через мембрану нейронов. Например, после воздействия 17β-эстрадиола на клетку гиппокампа при помощи метода локальной фиксации потенциала в конфигурации «whole cell» (Метод локальной фиксации потенциала (patch-clamp technique) – электрофизиологический метод локальной фиксации потенциала, используемый для изучения клеток, клеточных мембран, ионных каналов и, иногда, изолированных органелл; существуют различные модификации и конфигурации метода. Если по условиям эксперимента необходимо менять состав внеклеточной среды, используют конфигурацию «whole cell» («целая клетка»). В этом случае пипетку не отводят от клетки, а подают в нее отрицательное давление и таким образом разрушают изолированный фрагмент мембраны, при этом сохраняются клеточные структуры и регуляторные механизмы.) было выявлено усиление каинат-индуцированных токов. Такое воздействие имеет быстрое начало, является обратимым и дозозависимым, что соответствует мембранному эффекту. Ко второму, более тщательно изученному механизму, относят геномное воздействие с длительным (часы и дни) латентным периодом. Как и другие стероидные гормоны, эстроген пассивно проникает в клетку, где связывается с рецептором эстрогена и активирует его; рецептор представляет собой димерный ядерный белок, который связан с ДНК и контролирует генную экспрессию. После связывания эстрогена с рецептором этот комплекс образует фактор транскрипции, который связывается с гормон-чувствительными элементами генов и модифицирует клеточные ответные реакции. Примером этого воздействия служит эстрадиол-индуцированное повышение плотности сайтов связывания агонистов на NMDA-рецепторном комплексе (N-methyl-D-aspartate — N-метил-D-аспартат) в клетках гиппокампа, которое может быть зарегистрировано спустя 2 дня после начала лечения эстрадиолом. Давно было высказано предположение, что эстроген обладает проконвульсивными свойствами, но это влияние может быть более сложным, зависит от дозы, пути и кратности введения (однократного или длительного), природного гормонального фона и вида эстрогена. В целом в пределах физиологических концентраций эстроген, по-видимому, не является сильным проконвульсантом. Женщины с эпилепсией, однако, могут быть чувствительны к нейрофизиологическому проконвульсивному эффекту этого гормона в период стремительного эстрогенового пика, связанного с овуляцией.

При этом прогестерон, очевидно, способствует торможению нервной системы, в основном за счет воздействия его редуцированного метаболита аллопрегнанолона, который выступает положительным аллостерическим модулятором проводимости через ГАМК-ергические каналы. При исследовании на экспериментальных моделях установлено, что циклическое повышение и снижение концентрации прогестерона и аллопрегнанолона предсказуемо изменяло предрасположенность к развитию приступов, хотя неизвестно, объясняется ли полностью обострение катамениальных приступов этим циклическим гормональным влиянием.

Воздействие аллопрегнанолона на проводимость ГАМК-ергических каналов подчинено механизму обратной связи в пределах ГАМК_А-рецептора. Компоненты субъединицы ГАМК_A-рецептора подвергаются компенсаторным перестройкам в ответ на изменения эндогенных нейростероидов и при применении медикаментозных средств, оказывающих модулирующее влияние на ГАМК_А-рецепторы, например, бензодиазепинов. Длительное воздействие аллопрегналона на крыс провоцирует усиление экспрессии α4-субъединицы ГАМК_А-рецептора в гиппокампе, что приводит к снижению чувствительности ГАМК_А— рецепторов к бензодиазепинам.

Другой основной половой гормон — тестостерон — также является нейростероидом. Тестостерон имеет два основных класса биологически активных метаболитов, оказывающих противоположное действие на нервную возбудимость: эстрогены, которые образуются под воздействием ароматазы, фермента системы цитохрома Р450, и 5α-редуцированные андрогены. Ароматаза и 5α-редуктаза экспрессируются в нескольких системах органов, в том числе и в головном мозге. 5α-Редуцированные андрогены оказывают преимущественно антиконвульсантный эффект, частично из-за их способности выступать в качестве субстратов для биосинтеза 5α-андростан- Зα-диола (5α-androstane-3α-diol — 3α-DIOL). Эта молекула структурно сходна с аллопрегнанолоном, образуется через сходный метаболический путь при помощи редукции и модулирует активность ГАМК_А— рецептора таким же способом. Зα-DIOL синтезируется на периферии — в предстательной железе, печени и коже, а также глиальными клетками de novo в головном мозге. Установлено, что Зα-DIOL действует в зависимости от дозы как антиконвульсант при приступах у мышей, вызванных введением антагонистов ГАМК_А-рецепторов — пентилентетразола, пикротоксина и сложного эфира (3-карболина. При изучении пентилентетразоловой модели приступов метаболит Зα-DIOL продемонстрировал мощный антиконвульсантный эффект. Потенциальная значимость Зα-DIOL для осуществления антиконвульсантного действия циркулирующих андрогенов была обнаружена на мышах с нокаутом гена 5α-редуктазы, у которых тестостерон не оказывал защитного влияния против приступов. Два других метаболита эндогенного тестостерона — андростерон и этиохоланолон, которые содержатся в довольно высоких концентрациях у мужчин, также обладают антиконвульсантными нейростеройдными свойствами. Оба метаболита продемонстрировали защитное действие против приступов у взрослых мышей мужского пола разной выраженности и в разных моделях, в том числе при воздействии 6 Гц электрической стимуляции, введении пентилентетразола, пилокарпина, 4-аминопиридина, по данным теста максимального электрошока, а также результатов исследования препаратов среза гиппокампа.

У женщин с эпилепсией отмечаются повышенные показатели развития СПКЯ и бесплодия, снижение либидо, а также раннее наступление менопаузы. Эпилепсия сама по себе действует как дезинтегратор работы эндокринной системы и приводит к развитию гипоталамической дисфункции, что в свою очередь, как правило, оказывает противоположное влияние на концентрацию андрогенов у мужчин и женщин — то есть у мужчин активность андрогенов снижается, а у женщин — повышается. Влияние эпилепсии на центральную репродуктивную деятельность сочетается с метаболическими нарушениями, вызванными воздействием АЭП на те половые гормоны, которые имеются и у мужчин и у женщин.

Области лимбической коры, в частности миндалевидное тело, имеют обширные реципрокные связи с гипоталамусом и могут оказывать модулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось (рис. 1). У женщин и мужчин с эпилепсией наблюдается нарушение высвобождения гормонов гипофиза. Нарушение высвобождения фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) развивается вслед за дисфункцией клеток гипоталамуса, продуцирующих гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ). ГнРГ, вырабатываемый небольшим количеством клеток, расположенных преимущественно в преоптической области гипоталамуса, контролирует активность гонад посредством секреции пульсирующего типа и стимуляции высвобождения гормонов гипофиза.

Популяция ГнРГ-продуцирующих клеток уязвима к повреждению во время приступов. У крыс женского пола с приступами, индуцированными введением каиновой кислоты в миндалевидное тело, была отмечена ипсилатеральная потеря ГнРГ-окрашенных волокон в гипоталамусе. Латерализация височной эпилепсии, по-видимому, связана с определенными типами дисфункции половой системы. В ходе обследования 30 женщин со сложными парциальными приступами, у которых эпилептиформные разряды регистрировались в височных долях унилатерально, и были доказательства эндокринных нарушений репродуктивной системы, левосторонние разряды сочетались с СПКЯ, а правосторонние — с гипогонадотропным гипогонадизмом. Согласно определению последнее представляет собой эндокринопатию репродуктивной системы центрального (гипоталамического или гипофизарного) происхождения.

Как правило, АЭП, которые индуцируют печеночные ферменты метаболизма, известны как фермент-индуцирующие АЭП, и оказывают непосредственное влияние на изменение уровня половых гормонов (рамка 1). Они также индуцируют выработку глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), которые снижают концентрацию биологически активных (свободных) половых гормонов в сыворотке крови. Сообщалось о существенном повышении уровня ГСПГ у мужчин с фокальной эпилепсией, получавших карбамазепин и фенитоин, по сравнению с получавшими ламотриджин и здоровыми лицами группы контроля. Снижение уровня свободного тестостерона было отмечено у мужчин, принимающих карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин и вальпроаты, и у лиц с парциальной эпилепсией, которым не проводили лечение.

Рамка 1. Описанные в литературе взаимодействия антиэпилептических препаратов и эндогенных или экзогенных стероидных половых гормонов

Антиэпилептические препараты, которые снижают концентрацию стероидных половых гормонов:

— Фенобарбитал
— Фенитоин
— Карбамазепин
— Примидон
— Топирамат
— Окскарбазепин
— Руфинамид
— Вальпроаты (сообщалось о снижении уровня свободного тестостерона у мужчин, принимающих вальпроаты, и о повышении концентрации андрогенов у женщин, принимающих вальпроаты)
— Клобазам

Антиэпилептические препараты, которые незначительно снижают концентрацию стероидных половых гормонов:

— Этосуксимид
— Габапентин
— Вальпроаты
— Ламотриджин
— Леветирацетам (есть сведения о повышении концентрации тестостерона у мужчин после начала приема леветирацетама)
— Зонисамид
— Прегабалин
— Лакосамид
— Ретигабин

Прием вальпроатов обычно связан с повышением концентрации тестостерона. Сообщалось, что эти препараты индуцируют синтез андрогенов в яичниках. Предложено несколько механизмов ингибирования, вносящих свой вклад в такое действие, и они могут иметь значение как для мужчин, так и для женщин: прямое ингибирование изоферментов 2С9 и 2С19 цитохрома Р450, которые метаболизируют образование андростендиона из тестостерона; ингибирование ароматазы, которая превращает тестостерон в эстрадиол; и ингибирование эпоксидгидролазы, которая также может выступать как фермент, опосредующий превращение тестостерона в эстроген, как было показано при культивации зернистых клетках яичника человека. У женщин такая ингибиторная активность вальпроатов оказывает отчетливо неблагоприятное влияние на репродуктивную систему. В норме зернистые клетки секретируют тестостерон и окружают фолликул яичника, когда он созревает для овуляции. Эти клетки продуцируют постепенно возрастающее количество эстрогена путем ферментативного превращения его из тестостерона до достижения пика концентрации эстрогена, связанного с овуляцией. Фолликул сам по себе является объектом для стимуляции ФСГ, который обеспечивает развитие фолликула. Ферментативное ингибирование нормальной продукции гормонов яичником приводит к формированию незрелого, неовулирующего фолликула, который секретирует тестостерон. Этот механизм может объяснить, как вальпроаты приводят к развитию состояния гиперандрогении, а также отсутствию овуляции и формированию кист яичников. Воздействие вальпроатов при их пероральном введении крысам мужского и женского пола приводило к изменению морфологии гонад: у крыс женского пола формировались кисты яичников, а у мужского — возникала атрофия яичек. У животных обоего пола прием вальпроатов был связан со снижением концентрации эстрогена, неизменным уровнем тестостерона, а также повышенным уровнем ФСГ и ЛГ в сыворотке крови. Центральное и периферическое ингибирование ароматазы может объяснить такое влияние.

Lofgren et а1. сообщили о снижении концентрации общего тестостерона и индекса свободных андрогенов (100хконцентрация тестостерона/концентрация ГСПГ) у женщин с эпилепсией, которые принимали карбамазепин или окскарбазепин. Однако АЭП, которые не являются индукторами метаболических ферментов печени, оказывают незначительное влияние на андрогены. Lossius et а1. пришли к выводу, что влияние фермент-индуцирующих АЭП является обратимым: после отмены карбамазепина концентрация общего тестостерона и индекс свободных андрогенов статистически значимо повысились и у мужчин, и у женщин. Кроме того, после прекращения приема карбамазепина уровни 17β-эстрадиола и прогестерона статистически значимо повысились у мужчин, но не у женщин.

Прием леветирацетама, который связывается с рецептором SV2А, представленном в головном мозге, в тканях гонад и эндокринной системы, был связан с повышением уровня общего тестостерона у мужчин при оценке спустя 1 мес после начала лечения.

Концентрации ЛГ и ФСГ не изменялись, что указывает на прямое воздействие на гонады. По результатам поперечного исследования с участием мужчин и женщин с эпилепсией не было выявлено различий в уровнях гормонов репродуктивной системы между группами, принимающими карбамазепин, ламотриджин и леветирацетам. Однако у принимающих карбамазепин были ниже индекс свободных андрогенов и уровень дегидроэпиандростерон-сульфата, а также повышен уровень глобулина, связывающего стероидные гормоны, ФСГ и ЛГ, по сравнению с показателями у принимавших другие лекарственные средства. Тем не менее результаты этих двух исследований не столь противоречивы, как представляется: в более раннем исследовании оценивали изменения с течением времени после начала лечения леветирацетамом, а в проведенном позднее концентрацию определяли у каждого пациента только один раз.

Кластеры приступов, коррелирующие с началом менструации, определяются как катамениальные; этот термин произошел от греческого слова katamenios, что означает ежемесячный. Сэр Charles Locock в 1857 г. впервые описал приступы, связанные с менструальным циклом. Есть сведения об обострении приступов в менструальный период в связи с колебаниями концентрации эндогенных гормонов приблизительно у 70% женщин с эпилепсией, но может быть затруднительно установить связь между менструацией и приступами, поскольку приступы носят кластерный характер у многих пациентов, как у мужчин, так и у женщин, без ассоциации с менструальным циклом.

В среднем менструальный цикл составляет 28 дней (варьирует от 24 до 35 дней), при этом первый его день соответствует первому дню менструации, а овуляция приходится на 14-й день. В менструальном цикле выделяют две фазы: фолликулярную (1—14-й день) и лютеиновую (15-28-й). В фолликулярную фазу фолликулы в яичнике растут, и доминантный фолликул с наибольшим количеством фолликулярных рецепторов становится овуляторным фолликулом, содержащим ооцит. На 14-й день ооцит высвобождается (овуляция) и недоминантные фолликулы подвергаются обратному развитию. В лютеиновую фазу доминантный фолликул формирует желтое тело, продуцирующее прогестерон. На рис. 2 показаны колебания эстрадиола и прогестерона в период нормального менструального цикла, а также при ановуляторном менструальном цикле с нарушением лютеиновой фазы. Представлены колебания уровня гормонов, имеющие наибольшее значение для обострения катамениальных приступов: начало быстрого нарастания концентрации эстрогена на 13-й день, которое инициирует овуляцию, и быстрое снижение концентрации прогестерона, а затем и эстрогена к 26-28-му дню, как раз перед началом менструального кровотечения.

Паттерны катамениальной эпилепсии

Рисунок 2. Паттерны катамениальной эпилепсии
(А) Нормальный цикл. Паттерны С1 и С2 связаны с обострением приступов во второй половине цикла (14-28-й день) после нормальной овуляции.
(В) Цикл с нарушением лютеиновой фазы. Паттерн С3 связан с обострением в период недостаточности лютеиновой фазы, при этом за первый день принят первый день менструального цикла, а овуляция приходится на 14-й день.
С (catamenial seizure pattern) – паттерн катамениального приступа.
F (follicular phase) – фолликулярная фаза.
О (periovulatory) – периовуляторный период.
L (luteal phase) – лютеиновая фаза.
М (perimenstrual) – перименструальный период.

Нарушение регуляции секреции ФСГ приводит к недостаточному развитию фолликула и, следовательно, к плохому функционированию желтого тела, что является нарушением, известным как недостаточность лютеиновой фазы, и связано с отсутствием овуляции. Недостаточное развитие желтого тела обусловливает низкую продукцию прогестерона в период лютеиновой фазы, тогда как продукция эстрогена остается полноценной, что нарушает равновесие между возбуждающим и тормозным влиянием этих гормонов на нервную систему (см. рис. 2). Таким образом, к влиянию нейростероидов, приводящему к усилению предрасположенности к развитию приступов при катамениальной эпилепсии, относят: отсутствие перед менструацией антиконвульсантного эффекта нейростероидов, опосредованного путем их взаимодействия с ГАМК_А-рецепторами; изменения субъединиц ГАМК_А-рецепторов и последующие нарушения нейронального ингибирования; внезапный пик эстрогенов за день до овуляции; повышенная частота ановуляторных циклов вследствие нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и, как следствие, прогестероновой недостаточности в лютеиновую фазу. Согласно последней усовершенствованной модели катамениальной эпилепсии (использовали мышей женского пола с киндлингом (Киндлинг (англ. Kindling – зажигание, возгорание) – стойкое изменение функционального состояния (возбудимости) отдельных зон головного мозга, возникающее в результате их постоянной подпороговой стумуляции) гиппокампа) первые два из этих механизмов являются основными в развитии катамениальных приступов: недостаток прогестерона перед менструацией в сочетании с невосприимчивостью ГАМК_А-рецепторов к нейростероидам вследствие измененного строения субъединицы в менструальную фазу (предменструальную у женщин) привел к усилению приступов.

Хотя термин «катамениальная эпилепсия» не указывает на тип приступов, локализацию или эпилептический синдром, чаще всего катамениальный паттерн наблюдается при фокальной эпилепсии. Предположительная заболеваемость катамениальной эпилепсией широко варьирует в зависимости от диагностических критериев, которые используют исследователи. Например, если катамениальную эпилепсию определять в случаях, когда 75% приступов приходится на промежуток между 24-м днем одного цикла и 6-м днем следующего, то ее можно диагностировать приблизительно у 12,5% женщин с эпилепсией. Однако, когда Herzog et al. статистически выделили паттерны развития приступов в период менструального цикла, было выявлено последовательное удвоение частоты приступов в течение трех определенных частей менструального цикла (рамка 2), и приблизительно одну треть женщин с фокальной эпилепсией включили в группу с катамениальными приступами. Описание паттернов приступов представлено в рамке 2, а биологическое обоснование с учетом колебаний гормонов в течение менструального цикла — на рис. 2.

Перименструальный паттерн

Перименструальный паттерн (С1) определяется как максимальная частота приступов в фазу менструации (период с 25-го дня одного цикла до 3-го дня следующего), которая коррелирует с недостатком прогестерона и является одним из наиболее часто встречаемых паттернов

Периовуляторный паттерн

Периовуляторный паттерн (С2) является вторым по распространенности паттерном, характеризуется максимальной частотой приступов в период овуляторной фазы (10-15-й день) и коррелирует с резким повышением концентрации эстрогена

Лютеиновый паттерн

Лютеиновый паттерн (СЗ) характеризуется максимальной частотой приступов в период овуляции, середине лютеиновой фазы и в менструальной фазе (10-й день одного цикла — 3-й день следующего цикла) по сравнению с частотой в середине фолликулярной фазы (3-10-й день) у женщин с недостаточностью лютеиновой фазы цикла; это третий, наиболее часто встречающийся паттерн, который коррелирует с низкой концентрацией прогестерона, обнаруженной при ановуляторных циклах

Наличие трех превалирующих паттернов катамениальных приступов — перименструального (С1), периовуляторного (С2) и лютеинового (СЗ) — было подтверждено в многочисленных исследованиях. В одном из сообщений описаны паттерны катамениальных приступов, коррелирующие с пониженным уровнем прогестерона. Напротив, результаты другого исследования указывали на изменения концентрации эстрогена в качестве индикатора катамениального паттерна с незначительными изменениями уровня прогестерона между изучаемыми группами. Результаты других исследований указывают на роль гормонов, которые участвуют в развитии у женщин с эпилепсией приступов и циклических паттернов приступов, в том числе описан риск развития приступов, привнесенный ановуляторными циклами. Таким образом, циклические колебания уровня как эстрогена, так и прогестерона связаны с паттернами развития приступов при катамениальной эпилепсии.

Помимо влияния нейростероидов на развитие катамениальных приступов также на протяжении менструального цикла могут наблюдаться колебания концентрации АЭП. Существует фармакокинетический механизм, который может потенциально связывать уровень гормонов на протяжении менструального цикла с концентрацией АЭП. Так, высокие показатели циркулирующего эстрогена в лютеиновую фазу могут индуцировать печеночные изоферменты, участвующие в метаболизме АЭП, и таким образом снижать концентрацию циркулирующих АЭП перед менструацией, что потенциально способствует обвалу приступов. Rosciszewska et al. сообщили, что у женщин с катамениальными приступами уровень фенитоина на 28-й день цикла был статистически значимо ниже, чем у женщин без циклических обострений. Однако концентрация фенобарбитала статистически значимо не изменялась. Тем не менее по результатам обследования женщин с катамениальной эпилепсией связь между уровнями эстрадиола и прогестерона и концентрацией АЭП в сыворотке крови отсутствовала. Авторы предположили, что обострение катамениальных приступов не зависит от концентрации АЭП и более тесно связано с прогнозируемыми циклическими колебаниями уровня гормонов. По результатам одного исследования установлено, что уровень ламотриджина оставался неизменным на протяжении менструального цикла, хотя в другом — сообщалось о его снижении на 31% в середине лютеиновой фазы, при этом уровень вальпроатов не изменялся на протяжении всего цикла. Таким образом, доказательства не свидетельствуют в поддержку того, что изменения концентрации АЭП вносят существенный вклад в обострение катамениальных приступов, но при этом достоверно установлено существование независимого влияния нейростероидов.

Проводилась оценка большинства вмешательств при изучении предменструального паттерна приступов (С1) (см. рамку 2) — наиболее частого типа катамениального обострения. Женщинам с регулярным менструальным циклом показаны такие вмешательства, поскольку лекарственные средства необходимо принимать в определенные дни после наступления менструального кровотечения (рис. 3). Лечение обычно начинают во второй половине цикла (14-26-й день) в зависимости от индивидуального паттерна приступов и продолжительности менструального цикла, помня о том, что лютеиновая фаза длится 14 дней.

Алгоритм лечения катамениальных приступов при выявлении паттерна С1

Рисунок 3. Алгоритм лечения катамениальных приступов при выявлении паттерна С1
Большинство существующих способов лечения применяются для лечения фокальных приступов у женщин с регулярной менструацией. С1 уровень 3 – повышение частоты приступов в три раза и более в период с 25-го дня одного цикла до 3-го дня следующего по сравнению с другими днями цикла.
АЭП – антиэпилептические препараты.
В/м – внутримышечно.
* — если менструация начинается с 26-го дня, начинают снижать дозу в этот же день в соответствии с такой же схемой снижения.
+ — метод широко применяется, но не подтвержден данными рандомизированных контролируемых испытаний.
++ — повышенный риск развития остеопороза и медленное возобновление нормальной фертильности.

Ацетазоламид используют для лечения катамениальной эпилепсии на протяжении 50 лет, хотя такое его применение не оценивали в ходе рандомизированных испытаний. Есть сообщения о его эффективности при назначении в дозе 250-500 мг/сут за 3-7 дней до начала менструации.

Бензодиазепины преимущественно используют для купирования кластеров приступов, но их назначают периодически из-за риска развития зависимости и резистентности при длительном применении. Клобазам является единственным препаратом группы бензодиазепинов, применение которого при катамениальной эпилепсии было официально изучено. По результатам двойного слепого, плацебо-контролируемого, перекрестного исследования прием клобазама был связан с лучшим контролем приступов по сравнению с плацебо. У большинства пациенток на протяжении 10-дневного лечения был достигнут полный контроль приступов.

Другой оправданный эмпирический подход заключается во временном повышении дозы АЭП, который обычно принимает пациентка во время определенных периодов на протяжении менструального цикла. При этом не следует повышать дозу фенитоина из-за риска токсического воздействия, связанного с нелинейной фармакокинетикой этого препарата.

Медроксипрогестерона ацетат представляет собой синтетическое вещество прогестинового ряда с контрацептивным действием. Его механизм действия в отношении снижения частоты приступов неизвестен, но предполагают, что он связан с блокированием циклических изменений уровня эстрогена и прогестерона. У пациентов с катамениальной эпилепсией применение медроксипрогестерона ацетата ассоциировалось со снижением частоты приступов на 39% при контрольном исследовании через один год. Медроксипрогестерона ацетат, введенный внутримышечно, останавливает регулярный менструальный цикл. Стандартная доза составляет 150 мг внутримышечно каждые 12 нед. Некоторые клиницисты выступают за укорочение интервала между вводимыми дозами до 10 нед в целях уменьшения риска снижения концентрации медроксипрогестерона ацетата под влиянием фермент-индуцирующих АЭП. Однако следует учитывать, что прием медроксипрогестерона ацетата, так же как и многих АЭП, связан с повышенным риском развития остеопороза. Кроме того, после прекращения введения медроксипрогестерона ацетата уровень эндогенных гормонов может значительно колебаться в течение нескольких месяцев, что чревато обострением приступов, а также может потребоваться длительное время для нормализации уровня фертильности. Некоторые клиницисты применяют стратегию подавления нормального циклического высвобождения гормонов репродуктивной системы при помощи непрерывного применения пероральных противозачаточных таблеток, которые подавляют овуляцию. Данные об эффективности такой стратегии, полученные в ходе контролируемых клинических испытаний, отсутствуют.

Превращение природного прогестерона в аллопрегнанолон, нейростероидный антиконвульсант, дает возможность контролировать приступы. По результатам двух небольших открытых исследований, в которых оценивали применение природного прогестерона в качестве лечебного средства при сложных парцильных приступах, при этом одно из исследований включало в себя долгосрочный период наблюдения, было высказано предположение, что применение природного прогестерона в форме вагинальных суппозиториев или таблеток для рассасывания с момента овуляции (14-й день) и до начала менструации является эффективным при лечении катамениальной эпилепсии. В ходе рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого, многоцентрового исследования было установлено, что степень перименструального обострения приступов (паттерн С1) являлась статистически значимым предиктором положительной ответной реакции на лечение прогестероном. При этом прогестерон назначали в форме таблеток для рассасывания (200 мг) 2 раза в сутки с 14-го по 28-й день цикла. Количество пациенток, положительно ответивших на лечение, не отличалось при приеме прогестерона или плацебо, когда всех участниц объединили, или между всеми пациентками с катамениальной эпилепсией по сравнению с некатамениальной. Тем не менее вторичный анализ показал, что уровень перименструального обострения приступов (паттерн С1) являлся предиктором положительной ответной реакции на прием прогестерона. Если у женщин наблюдалось увеличение количества приступов в три раза и более на протяжении периода С1 (плюс-минус 3 дня) по сравнению с другими днями цикла, то у 37,8% отмечался положительный ответ на лечение прогестероном (снижение частоты приступов на 50% и более; в группе плацебо — на 11,1%). У женщин, у которых в период С1 частота приступов повысилась в 8 раз и более, количество приступов сократилось примерно на 70%. При проведении наблюдения во время фазы открытого дополнительного лечения доза прогестерона у большинства женщин могла быть снижена до 100 мг 2 раза в сутки на 26-27-й день, до 50 мг 2 раза в сутки на 28-й день, а затем прием остановлен до 14-го дня следующего цикла. Если менструация начиналась до 26-го дня, то дозу снижали в этот день. К редким побочным эффектам природного прогестерона относят нагрубание молочных желез, утомляемость, депрессивное настроение и мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Недостаточная в целом редукция частоты приступов согласно исследованию Herzog et al., за исключением пациенток со специфическими предменструальными приступами, указывает на то, что дополнительный прием прогестерона подавляет приступы, связанные с его недостатком, согласно молекулярным моделям и моделям in vivo. Однако эта гипотеза подразумевает невозможность эффективного лечения прогестероном женщин с катамениальными приступами, развивающимися в период овуляции. Следовательно, в случае совместного анализа данных о пациентках с различными паттернами катамениальных приступов (как в этом исследовании) общая польза от применения природного прогестерона может не выявляться. Дополнительным доказательством эффективности применения прогестерона у пациенток с паттерном С1 обострения приступов служит тот факт, что его польза возрастала по мере укорочения фазы приступов и их ограничения перименструальными днями.

В рамке 3 представлен алгоритм исследования и лечения пациенток с катамениальными приступами. В случае выявления катамениального паттерна С1 представлен алгоритм лечения (см. рис. 3).

Приведены рекомендации авторов в порядке обсуждения, основанного на клиническом опыте и ограниченном количестве доступных доказательств.

1. Обсуждение катамениального паттерна у женщин репродуктивного возраста с эпилепсией, которые не принимают какие-либо половые гормоны (например, пероральные контрацептивы) и у которых приступы продолжаются, несмотря на лечение традиционными АЭП.

2. Изучение дневников приступов, предпочтительно за период не менее трех менструальных циклов:

а) для оценки связи между частотой приступов и началом менструации;

б) для определения, если менструации регулярные (каждые 26-32 дня), проведения запланированных вмешательств.

3. Если менструация носит регулярный характер (см. рис. 3) и если приступы фокальные, обсуждается возможность лечения природным прогестероном:

а) определить, имеется ли повышение частоты приступов в период С1 (от -3 до +3 дня) в три раза и более по сравнению с другими днями цикла;

б) если таковое имеется, рассмотреть вопрос о лечении прогестероном: таблетки для рассасывания по 200 мг 3 раза в сутки с 14-го по 25-й день, а затем снижение до 100 мг 3 раза в сутки на 26-27-й день, по 50 мг три раза в сутки на 28-й день, затем прекращение приема (если менструация начинается до 26-го дня, снижение следует начинать в этот же день).

4. Если менструация носит регулярный характер (см. рис. 3) и паттерн катамениальных приступов соответствует паттерну С1, С2 или СЗ:

а) рассмотреть вопрос о назначении клобазама по 20-30 мг каждый вечер в течение 10 дней с началом приема за 2 дня до периода, когда обычного развиваются приступы;

б) рассмотреть вопрос о назначительном повышении дозы препарата, который обычно принимает пациентка, за 2 дня до периода, когда обычно развиваются приступы;
в) рассмотреть вопрос о назначении ацетазоламида в дозе 250-500 мг/сут за 3-7 дней до менструации.

5. Если менструация носит нерегулярный характер:

а) рассмотреть вопрос о подавлении менструального цикла при помощи пероральных контрацептивов, которые подавляют менструации в течение множества циклов, если не выявлено их значимого взаимодействия с принимаемыми АЭП (примечание: хотя этот подход применяется многими врачами-практиками, нет публикаций об исходах);

б) если катамениальные обострения тяжелые и не поддаются лечению при помощи других вмешательств, рассмотреть вопрос о применении медроксипрогестерона ацетата при условии надлежащего обсуждения побочных эффектов.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является основной причиной бесплодия и, по-видимому, чаще встречается у женщин с эпилепсией, чем в общей популяции. Что именно определяет развитие СПКЯ — остается целью исследования; по сообщению рабочей группы Общества по изучению избытка андрогенов и СПКЯ (Androgen Excess and PCOS Society) критерии СПКЯ определяются как наличие гиперандрогении (клинически и/или биохимически), дисфункции яичников (олигоановуляция и/или поликистоз яичников), а также при исключении родственных заболеваний. Предполагают, что СПКЯ является многофакторным заболеванием, чувствительным к различным экзогенным триггерам. Вероятно, при СПКЯ возникает нарушение гипоталамической и гипофизарной регуляции, о чем свидетельствует повышение секреции ЛГ и увеличение показателя соотношения ЛГ/ ФСГ. ФСГ стимулирует образование стероидов в яичниках, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ будет приводить к продуцированию фолликулов, которые созрели не до конца, но при этом они многочисленны и кистозно изменены. В незрелых фолликулах наблюдается дефицит ароматазы, фермента, участвующего в синтезе эстрогена в яичниках из его предшественника тестостерона. Таким образом, фолликулы яичников при СПКЯ продуцируют преимущественно андрогены. Эта неправильная система повреждается дальше при трансформации андрогенов в эстрогены под воздействием ароматазы на периферии, повышая уровень циркулирующих эстрогенов, при этом по механизму обратной связи с гипофизом нарушается регуляция секреции ЛГ.

У женщин с эпилепсией гипоталамическая дисфункция может приводить к повышению частоты развития СПКЯ, а также к потере фолликулов яичниками и наступлению ранней менопаузы. Увеличение соотношения ЛГ/ФСГ было описано у женщин с локально- обусловленной эпилепсией и идиопатической генерализованной эпилепсией, при этом в последней группе этот показатель был самым высоким. Однако многие женщины с идиопатической генерализованной эпилепсией принимали вальпроаты, что могло исказить полученный результат.

Isojarvi et al. в 1993 г. впервые сообщили о наличии связи между приемом вальпроатов и кистозными изменениями яичников. Они сообщили, что приблизительно у половины из 13 женщин с эпилепсией, находящихся на монотерапии вальпроатами, были выявлены кисты яичников (без полностью развившегося СПКЯ), аменорея, олигоменорея или пролонгированный менструальный цикл по сравнению с 19% женщин, принимающих карбамазепин в качестве монотерапии. По результатам когортного исследования, проведенного этой же группой, было сообщено, что у 70% из 37 женщин с эпилепсией, принимавших вальпроаты, наблюдался поликистоз яичников и/или гиперандрогенизм по сравнению с 19% из 52 лиц группы контроля.

Также было установлено, что у женщин с эпилепсией при прекращении приема вальпроатов редуцировались признаки воздействия на обмен веществ — ожирение по центральному типу, гиперинсулинемия, нарушение липидного обмена, поликистоз яичников и гиперандрогенизм. Прием вальпроатов также может обусловливать развитие другого распространенного проявления СПКЯ — ожирения; результаты недавно проведенного исследования указывают на то, что вальпроаты подавляют обмен инсулина, что приводит к повышению уровня циркулирующего инсулина и, следовательно, к усилению резистентности к инсулину.

В ходе другого недавно выполненного исследования с участием 102 женщин репродуктивного возраста с эпилепсией СПКЯ был выявлен у 12% из них. Его диагностировали при наличии двух следующих составляющих и более: поликистоз яичников, гиперандрогенизм и аменорея или олигоменорея (а-/олигоменорея). У пациенток с СПКЯ дебют эпилепсии приходился в среднем на возраст 13,8 года (стандартное отклонение (SD) 6,5), заболевание развивалось статистически значимо раньше, чем у женщин без этих нарушений (16,9 (8,6) года; р

Эпилепсией называют тяжелое психоневрологическое заболевание, при котором у больного возникают кратковременные, повторяющиеся судорожные приступы. Это серьезный диагноз, распространенность которого, к счастью, невелика. Когда женщина с диагнозом эпилепсия задумывается о беременности, возникает много трудностей и споров на тему совместимости этих двух состояний. Стоит ли рисковать и планировать зачатие и вынашивание малыша при данном заболевании и чем рискует будущая мама?

Эпилепсия может иметь разную степень и форму выраженности. Некоторые периодически переживают небольшие приступы, тогда как другие страдают от них почти без перерыва. В зависимости от этого существуют как показания, так и противопоказания к зачатию и вынашиванию плода.

При медикаментозном контроле пациентка находится в состоянии стабильной ремиссии;
Женщина находится в стадии субкомпенсации болезни, для которой не характерны частые припадки.

Абсолютные медицинские противопоказания к зачатию:

Острое протекание заболевания с сильными и частыми генерализированными судорожными припадками, которые тяжело контролируются или не контролируются медикаментами;
Эпилептический статус;
Существенные расстройства личности (психопатологии и нарушения интеллектуальной сферы).

В конечном счете, выходит, если степень проявления эпилепсии не тяжелая, приступы редкие, слабые или отсутствуют, а также состояние легко корректируется с помощью препаратов, можно планировать беременность, но только после консультации со специалистами — неврологом и гинекологом.

Эпилептические приступы способны навредить плоду, особенно генерализированные. В момент приступа у женщины начинаются судороги, она может упасть и травмироваться, за счет чего и возникают нарушения роста и развития малыша в утробе. Самые распространенные из них:

Травмы;
Преждевременные роды;
Выкидыш;
Остановка сердца.

Особенную опасность представляет эпилептический статус, при котором припадки случаются без остановки друг за другом. Общая длительность состояния обычно длится больше получаса, и больной при этом не приходит в сознание.

Эпилептический статус может стать причиной острого кислородного голодания, нарушений головного мозга и работы почек, гипертермии. В этом случае всегда должна быть своевременно оказана медицинская помощь, потому что частота смертности беременных женщин с эпилептическим статусом — около 20%.

В качестве мер профилактики достаточно избегать стрессов, чередовать бодрствование и отдых, хорошо высыпаться и четко следовать рекомендациям врача.

Беременным женщинам с эпилепсией всегда назначают терапию лекарственными средствами. Антиконвульсанты и антиэпилептические препараты (АЭП) оказывают негативное влияние на организм матери и ребенка, но оно в любом случае меньше, чем риск выкидыша или печальных последствий, если будущая мама не лечится медикаментами.

Антиэпилептические препараты часто становятся причиной внутриутробных аномалий развития. Примерно 7% детей рождаются с теми или иными нарушениями психического или физического здоровья. Чаще всего речь идет о патологиях ЦНС, в числе которых аутизм, ЗПР и задержки речи, повышенная возбудимость, нарушения зрения.

Достоверных данных по каждому препарату нет, но выявлены некоторые тенденции:

Вальпроевая кислота и Карбамазепин нередко приводят к аномалиям позвоночника;
Фенитоин и Фенобарбитал способны спровоцировать пороки сердца и расщелины неба;
Риск появления заболеваний повышается, если применяется одновременно несколько препаратов или доза одного слишком большая. К примеру, если женщине назначено сразу 4 средства, вероятность патологий у ребенка увеличивается на 23%.

Прием давно известных АЭП в этом плане безопаснее: побочный эффект от этих лекарств можно компенсировать приемом витаминов и полезных макро- и микроэлементов.

При длительном течении эпилепсии происходит изменение личности больного, поэтому эпилепсия несет не только медицинские проблемы, но и социальные. Пациенты, страдающие эпилепсией, наблюдаются и у невропатолога, и у психиатра. Потихоньку болезненный процесс формирует ядро новой личности, которая вытесняет старую. Появляются психические проблемы.

Изменения личности могут усугубляться при наличии алкоголизма, атеросклероза головного мозга, черепно-мозговых травм.

Кратковременные однократные приступы не оказывают негативных последствий, но длительные судороги, частые приступы приводят к неотвратимым изменениям в клетках головного мозга. Приступы, возникающие на глазах окружающих людей, одноклассников, коллег по работе, друзей действуют на психику человека, способствуют ведению замкнутого образа жизни, потери интереса к жизни, появлению чувства собственной неполноценности.

Возможна астения, вегетативные нарушения, изменения личности. В начале заболевания, пациенты в своем большинстве впечатлительные, тонкие натуры, очень общительные. В первое время заметно, как происходит «раздвоение» личности: упрямство и повышенная внушаемость, угодливость и вспышки грубости, надменность и уязвимость.

Но некоторые ученые утверждают, что такие черты, как повышенная аккуратность, угодливость, обидчивость являются врожденным свойством личности.

В разговоре обращает на себя внимание детализация и обстоятельное описание происходящего. Мышление становится вязким, снижаются комбинаторные способности, человек может повторять одну фразу, одни и те же движения, развивается монотонность и разорванность речи. Снижается память. Больной не может отличить главного от второстепенного, преувеличенно внимателен к мелочам. С трудом выражает свою мысль. В разговоре часто встречаются витиеватые вычурные фразы.

Из-за недостаточной подвижности больного эмоции, страдающего эпилепсией, тусклые и однообразные. Он как бы не успевает отреагировать на происходящие изменения. Настроение подвержено колебаниям – от угрюмого и раздражительного до возбужденного и нарочито-радостного.

Для страдающих эпилепсией характерен широкий диапазон интеллектуальных способностей. Возможна задержка психического развития и в то же время у части больных может быть высокий уровень интеллекта (Сократ, Наполеон, Флобер, Нобель и др). Отмечено, что степень слабоумия с возрастом зависит от количества судорожных генерализованных припадков.

Грозное осложнение при эпилепсии – эпилептический статус, во время которого приступ продолжается более 30 минут или приступ продолжается один за другим, а пациент не может прийти в сознание. Причиной эпистатуса может быть резкое прекращение противоэпилептических препаратов. В крайних случаях эпилептический статус может закончиться летальным исходом из-за остановки сердца или аспирации рвотными массами.

Одним из проявлений эпилепсии является возникновение эпилептической энцефалопатии, во время которой портится настроение, снижается уровень внимания, ухудшается память. Дети начинают неопрятно писать, забывают навыки чтения, с трудом считают. Появляются также такие осложнения, как аутизм, мигрень, гиперактивность.

Во время приступа возникают повреждения, ушибы, травмы. При внезапной потере сознания возможны несчастные случаи

Эпилепсия несет не только медицинские проблемы, но и социальные. Пациенты, страдающие эпилепсией, наблюдаются и у невропатолога, и у психиатра. Потихоньку болезненный процесс формирует ядро новой личности, которая вытесняет старую. Появляются психические проблемы. Кратковременные однократные приступы не оказывают негативных последствий, но длительные судороги, частые приступы приводят к неотвратимым изменениям в клетках головного мозга. Приступы, возникающие на глазах окружающих людей, одноклассников, коллег по работе, друзей действуют на психику человека, способствуют ведению замкнутого образа жизни, потери интереса к жизни, появлению чувства собственной неполноценности. Возможна астения, вегетативные нарушения, изменения личности. В начале заболевания, пациенты в своем большинстве впечатлительные, тонкие натуры, очень общительные. В первое время заметно, как происходит «раздвоение» личности: упрямство и повышенная внушаемость, угодливость и вспышки грубости, надменность и уязвимость.

При длительном течении заболевания появляются такие черты в характере больного, как злопамятность, мстительность, педантизм, эгоцентризм, инфантилизм. Появляются эпилептические психозы. Больной становится обидчивым и агрессивным, нарастает раздражительность. Но некоторые ученые утверждают, что такие черты, как повышенная аккуратность, угодливость, обидчивость являются врожденным свойством личности. В разговоре обращает на себя внимание детализация и обстоятельное описание происходящего, мышление становится вязким, снижаются комбинаторные способности, человек может повторять одну фразу, одни и те же движения, развивается монотонность и разорванность речи. Снижается память.

Для страдающих эпилепсией характерен широкий диапазон интеллектуальных способностей. Возможна задержка психического развития и в то же время у части больных может быть высокий уровень интеллекта (Сократ, Наполеон, Нобель и др). Отмечено, что степень слабоумия с возрастом зависит от количества судорожных генерализованных припадков.

источник

Добавить комментарий

Имя *

Email *

Комментарий