Бесплодие и старший репродуктивный возраст

Бесплодие и возраст – получится ли родить после 35 лет?

Сначала карьера, крыша над головой и достаток в семье, а потом рожу малыша. Бесплодие и возраст идут рука об руку: после 35 лет далеко не всегда получается зачать естественным образом – зачастую беременность возникает только при использовании современных репродуктивных технологий.

Часы тикают, отсчитывая минуты жизни: не надо откладывать “на потом” деторождение

Возрастные аспекты репродуктивной системы женщины

Длительность жизни на планете постепенно растет. В 1000 году до н.э. средняя продолжительность человеческой жизни составляла всего 18 лет. Во времена Римской империи (100 лет до н.э.) – 25 лет. В 1900 году н.э. – 49 лет. В настоящее время в части европейских стран 2\3 населения живет более 85 лет. И тенденция указывает на то, что эта цифра – вовсе не предел. Однако для женщины важно не только долго жить, но и сохранить максимально долго репродуктивный потенциал. Давно доказано, что бесплодие и возраст идут рядом: уже в 27-28 лет у всех женщин начинается незначительное снижение репродуктивной способности. С 35 до 40 лет происходит быстрое и выраженное снижение детородной способности, а в 45 лет – вероятность естественного зачатия близка к нулю. Первым клиническим проявлением утраты фертильности является укорочение менструального цикла (21-24 дня). После 35 лет женщина имеет следующие репродуктивные проблемы:

1. Снижение овариального резерва (небольшое количество фолликулов – будущих яйцеклеток);
2. Быстрая утрата имеющихся фолликулов (2-х кратное увеличение скорости атрезии половых клеток в яичниках);
3. Эндокринные изменения, изменяющие баланс половых гормонов;
4. Наличие различных гинекологических болезней, препятствующих успешному зачатию;
5. Общие хронические болезни, снижающие вероятность нормального вынашивания плода.

Однако все больше и больше женщин откладывают деторождение на отдаленные сроки, мотивируя это решение следующими причинами:

• получение высшего образования;
• плотный график работы, исключающий поиск полового партнера;
• амбиции и желание сделать карьеру;
• заработать на обеспеченную жизнь (квартира, машина, загородный дом);
• отсутствие достойных мужчин;
• сознательный отказ от деторождения (временный или постоянный).

Изменение роли женщины в обществе, доступность абортов и экономическая ситуация в стране – это основные причины, подталкивающие женщину к добровольному бесплодию.

Бесплодие и возраст – каков риск?

То, что в 20 лет произойдет легко и просто, в 35 – потребует определенный усилий и врачебной помощи. Бесплодие и возраст – это 2 фактора, которые формируют будущее: вероятность детородных проблем неумолимо нарастает по мере приближения женщины к возрасту 35-40 лет. Наивные мечты о рождении малыша в будущем могут разбиться о суровую реальность физиологии позднего репродуктивного периода – чем старше человек, тем выше вероятность неспособности к зачатию. Около 40% всех бесплодных женщин находятся в возрасте после 35 лет. И тенденция только нарастает, учитывая снижение возраста прихода менопаузы – все чаще встречаются женщины, у которых полностью прекращаются менструации в 37-42 года.

Стоит ли откладывать деторождение на будущее

Нереализованная функция может стать причиной болезней, как органических, так и психологических. Отказавшись от деторождения в молодости, можно в 35-40 лет оказаться у разбитого корыта – карьера построена, деньги и крыша над головой есть, а ребенка зачать не получается. Да, в средствах массовой информации рассказывают о женщинах, которые выносили и родили в возрасте 50-60 лет, но в СМИ не уточняется, каким образом произошло зачатие, какие методики использовались и каких материальных затрат это потребовало. И не надо забывать о риске хромосомных аномалий у плода (после 35 лет вероятность врожденной патологии у ребенка возрастает многократно).

Особенности лечения бесплодия в 35-45 лет

Современные репродуктивные технологии могут стать спасением для множества бесплодных пар. Бесплодие и возраст – это следующие особенности терапии:

1. Нарушение эндокринного баланса в женском организме, требующее проведения предварительной подготовки к зачатию (женщине придется постоянно принимать гормоны, чтобы что-то получилось);
2. Отсутствие овариального резерва, являющегося причиной использования донорской яйцеклетки для получения желанной беременности (генетически это будет неродной ребенок);
3. Гинекологические болезни, влияющие на вынашивание плода (мало зачать, надо выносить – и для этого придется использовать сохраняющую гормонотерапию);
4. Необходимость применения ЭКО для зачатия (естественное наступление беременности встречается значительно реже после 40 лет).

В 35-45 лет можно зачать и выносить ребенка, но – сколько для этого потребуется моральных, физических, материальных и психоэмоциональных сил? Какова цена с точки зрения здоровья (любой вариант ЭКО приближает менопаузу и ухудшает общее состояние здоровья)? И как скажется на ребенке все обилие лечебных мероприятий на этапе зачатия и вынашивания?

Женское бесплодие и возраст 35-40 лет, как сочетанные и взаимоотягощающие факторы, встречаются значительно чаще, чем неспособность родить в 20 лет. Не надо откладывать вынашивание и рождение малыша «на потом»: это счастливое будущее может никогда не наступить, или счастье материнства потребует от женщины слишком больших жертв.

источник

Возраст как причина снижения репродуктивного потенциала

ВОЗРАСТНОЕ СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НЕИЗБЕЖНО. СКОРОСТЬ ЭТОГО СНИЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ДАННАЯ ОСОБЕННОСТЬ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАЧАТИЯ В ТОМ ВОЗРАСТЕ, КОГДА МОЛОДАЯ ЗДОРОВАЯ ЖЕНЩИНА МОЖЕТ ПОЛНОЦЕННО ЗАБОТИТЬСЯ О СВОИХ ДЕТЯХ. ОКОНЧАТЕЛЬНОМУ УГАСАНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРЕДШЕСТВУЕТ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД, В КОТОРОМ СПОСОБНОСТЬ К ЗАЧАТИЮ УЖЕ КРАЙНЕ НИЗКА.

В позднем репродуктивном периоде у женщины еще присутствуют менструации, но способность к зачатию резко снижается. Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, то есть обычно ближе к 50 годам. На практике после 40 лет получить беременность с собственными ооцитами даже при ЭКО достаточно сложно.

КОГДА НАЧИНАЕТСЯ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД?

В настоящее время он сдвинут уже к 35–38 годам. Такое увеличение возраста объясняется современными социальными реалиями, в которых женщина откладывает рождение детей на возраст после 30 лет из-за необходимости обучения, получения профессии, карьеры и создания материальной базы для будущих детей. Но мало кто из женщин знает, что инволютивные процессы, снижающие вероятность спонтанной беременности, начинаются уже после 30 лет и после 35 лет значительно ускоряются.

КОГДА ЗАКАНЧИВАЕТСЯ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВОЗРАСТ?

По определению ВОЗ, репродуктивный возраст определен до 49 лет. Это значит, что у большинства женщин к 49 годам теряется способность к спонтанной беременности. Но на самом деле данная способность у большинства женщин теряется значительно раньше. И это данные средние по популяции, не учитывающие синдром преждевременного истощения яичников и оперативные вмешательства на яичниках. Зная это, врачам необходимо вовремя ориентировать пациенток на вспомогательные репродуктивные технологии, а не тратить время на восстановление естественной фертильности.
Существует представление, что женщина способна к зачатию до тех пор, пока у нее присутствует менструация и определяются фолликулы. Но в подавляющем большинстве случаев это не так. Каковы же основные патогенетические механизмы снижения фертильности у женщин старшего возраста? Их всего два: снижение количества яйцеклеток и снижение качества яйцеклеток, причем вторая причина мешает зачатию значительно больше, чем первая, а врачи часто учитывают только количество яйцеклеток, ориентируясь на количество фолликулов на УЗИ. Известно, что с возрастом все меньше фолликулов инициируются к росту в каждом цикле. Так, по данным M. Faddy и R. Gosden, в возрасте 20–25 лет ежедневно происходит рост 50 примордиальных фолликулов, в 34–35 лет – 17 фолликулов, а в 44–45 лет – не более трех, да и скорость атрезии фолликулов после 36 лет возрастает вдвое, что, конечно, приводит к истощению фолликулярного резерва. Но, казалось бы, для беременности достаточно одной яйцеклетки, тогда почему же она не наступает даже при наличии трех и более яйцеклеток? Именно потому, что для беременности необходима одна генетически и морфологически полноценная яйцеклетка, способная к оплодотворению. А вот именно таких яйцеклеток после 35 лет становится катастрофически мало и с каждым годом все меньше. Поэтому, чтобы получить полноценную яйцеклетку после 40 лет, приходится переработать большое количество материала. Иногда удается попасть на такую яйцеклетку с первой попытки ЭКО, и тогда мы получаем беременность с первого раза. Но зачастую приходится повторять попытки именно по причине плохого качества получаемых эмбрионов.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЯЙЦЕКЛЕТКАМИ С ВОЗРАСТОМ?

Результаты цитогенетического анализа ооцитов, полученных у пациенток различных возрастных групп, показывают планомерное увеличение их дегенеративных форм у женщин старше 35 лет. По данным Боярского К. Ю. и Гайдукова С. Н., в ооцитах обнаруживаются деформация и лизис структурных элементов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуальные признаки клеточной дегенерации. В геноме эмбрионов, полученных из ооцитов женщин старшей возрастной группы, значительно увеличивается частота хромосомных аномалий. Чаще всего встречаются анеуплоидии из-за нерасхождения хромосом или запаздывания хромосомы при анафазном движении. Анеуплоидии могут проявляться моносомией или трисомией по какой-либо паре хромосом. Наиболее часто встречающиеся трисомии – это синдром Дауна (21 пара), синдром Эдвардса (18 пара) и синдром Патау (13 пара), а моносомии – это синдром Шерешевского-Тернера (Х-хромосома). Но их частота очень условна, так как эти патологии чаще диагностируются у доношенных плодов именно потому, что возможно донашивание беременности и рождение ребенка с данными патологиями. Трисомии же по остальным парам приводят к полной нежизнеспособности эмбрионов и, соответственно, к прерыванию беременности на более ранних сроках и поэтому остаются недиагностированными и неучтенными. Именно благодаря им частота невынашивания у женщин старшей возрастной группы значительно выше, чем у молодых женщин. Данные, учитывающие распространенность хромосомных аномалий не только у новорожденных, но и у абортусов, позволяют сделать вывод, что у женщин старше 42 лет до трети всех зачатий имеют отклонения в генетике эмбрионов. Более же грубые нарушения в генетике яйцеклетки приводят к тому, что она не оплодотворяется и беременность попросту не наступает.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКИХ ООЦИТОВ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

Абсолютные показания

Синдром преждевременного истощения яичников или синдром резистентных яичников.

Посткастрационная аменорея вследствие удаления яичников, химио- терапии или лучевой терапии.

Относительные показания

Резкое снижение овариального резерва, при котором в предыдущих попытках стимуляции яичников ооциты не были получены или полученные ооциты оказались плохого качества.

Риск передачи детям генетических заболеваний

КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ДОСТАТОЧНО СЕРЬЕЗНЫЙ БАРЬЕР ГЕНЕТИКИ НА ПУТИ К БЕРЕМЕННОСТИ?

Пути здесь два. Первый – это повторять процедуры ЭКО до тех пор, пока не удастся получить жизнеспособный эмбрион. Этот способ достаточно сложен и с финансовой точки зрения, и с точки зрения гормональной нагрузки на организм женщины. Одним из путей решения этих проблем может быть применение ЭКО в естественном цикле. Данный вид ЭКО используется, если у женщины в процессе стимуляции не удается вырастить больше одного ооцита. При нем не применяются стимулирующие препараты, пунктируется только один фолликул, выросший у женщины самостоятельно. Это позволяет уменьшить гормональную нагрузку на организм женщины в ходе многочисленных стимуляций, а также удешевить каждую попытку ЭКО. Но существенным недостатком данного метода является высокая частота преждевременной овуляции фолликула, когда на протяжении нескольких месяцев не удается произвести пункцию фолликула по причине его овуляции до пункции. На практике же получить беременность даже ежемесячными процедурами ЭКО у женщин старшей возрастной группы достаточно сложно, а зачастую и невозможно. На сегодняшний день не существует способов улучшить качество ооцитов у женщины и заставить работать ее яичники лучше, поэтому возникает необходимость брать яйцеклетки у женщин, у которых они хорошего качества и достаточного количества.
В связи с этим более выгодным видится второй путь – это использование донорских ооцитов. Безусловно, решение об использовании донорского материала должна принимать исключительно супружеская пара. Врач обязан разъяснить, что данный ребенок не будет генетически родным для женщины, а будет генетически родным только мужчине. Переходить к использованию донорского материала необходимо, исключительно если все остальные способы получения беременности в данной паре исчерпаны. Очевидной причиной более высокой эффективности программ ЭКО с использованием донорских ооцитов является то, что в них используются яйцеклетки молодых женщин, имеющие лучшее качество, в которых значительно реже встречаются хромосомные аберрации. Это доказывает, что для наступления беременности важнее качество ооцитов, а не соматический и гинекологический статус пациенток (не учитывая, конечно, грубую соматическую или гинекологическую патологию, препятствующую наступлению и вынашиванию беременности).
В настоящее время к донорским ооцитам обращаются до 20% пациенток, выполняющих ЭКО. Такому увеличению частоты использования донорского материала в последнее время поспособствовало значительное усовершенствование методов криоконсервации эмбрионов, позволяющее обеспечить 95% выживаемости эмбрионов после разморозки. Применяемая в настоящее время витрификация эмбрионов позволяет замораживать, хранить и размораживать эмбрионы без потери их качества и жизнеспособности. Поэтому в большинстве донорских программ используются именно замороженные эмбрионы. Это более удобно, не требует синхронизации циклов биологической матери и донора ооцитов и позволяет максимально адекватно подготовить эндометрий реципиента к переносу эмбрионов.

Обследование донора ооцитов проводится практически в том же объеме, что и при стандартной подготовке к программе ЭКО, дополнительно необходимо заключение психиатра и генетическое обследование. Донором ооцитов может быть соматически, психически и гинекологически здоровая женщина 19–35 лет.
Согласно существующему законодательству использование донорских ооцитов возможно только при полном информированном согласии обоих супругов и донора ооцитов. Обязательно оформление соответствующих нормативных документов. Финансовые вопросы регламентируются либо пациентами самостоятельно (например, в случае привлечения в качестве донора ооциов родственников или знакомых пары), либо специализированными юридическими агентствами. Медицинскому персоналу следует воздержаться от финансовой стороны вопроса.
В заключение хотелось бы сказать, что получение беременности у женщин старшего репродуктивного возраста – достаточно сложная, трудоемкая и длительная работа. Учитывая длительность и малую результативность этих усилий, зачастую пациентка отчаивается получить беременность и отказывается от дальнейшего лечения. В эти моменты возможно и даже желательно использовать помощь психологов, которая позволяет женщине наименее болезненно пережить все этапы необходимого лечения.

источник

Проблемы изменения репродуктивного поведения и реализации репродуктивной функции

Женщины все чаще приходят к необходимости реализации детородной функции в более позднем репродуктивном возрасте. Изменение репродуктивного поведения определяет рост распространенности бесплодия и потребности во вспомогательных репродуктивных технологиях.

Women are coming to the realization of the reproductive function in the later reproductive years. Changes in reproductive behavior determine the increasing prevalence of infertility and the need for assisted reproductive technologies.

На реализацию репродуктивной функции оказывают влияние анатомические, генетические, эндокринные, инфекционные, экологические и прочие факторы, что обуславливает сложность и комплексность проблемы бесплодного брака. В некоторых регионах России частота бесплодия составляет 10–15% и может достигать 20%. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (World Health Organisation, WHO), уровень бесплодных браков, равный 15%, оказывает существенное влияние на демографическую ситуацию [1]. Бесплодие в России на сегодняшний день является проблемой, к решению которой искать подходы необходимо не только на уровне супружеской пары и лечащего врача, но и на государственном уровне. Проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике и в медицине в целом.

В Европейской стратегии «Здоровье» делается акцент на важности сохранения репродуктивного здоровья и приоритетности мероприятий по его восстановлению [2]. Существенный прогресс в лечении тяжелых форм бесплодия стал возможен вследствие развития вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3]. Высокотехнологичная медицинская помощь, в частности, лечение бесплодия с применением ВРТ, играет все большую роль в реализации репродуктивной функции у населения.

В структуре бесплодия мужской фактор, по некоторым данным, составляет до 50%, женский 45–50% [4, 5]. Изучение показателей спермограммы за последние 10 лет свидетельствует о наблюдающемся снижении числа сперматозоидов в эякуляте и ухудшении показателей спермы [6]. По данным бразильского исследования у 20% мужчин с нарушением репродуктивной функции имеется генетическая патология [7]. При изучении процессов мейоза у пациентов с некоторыми типами транслокаций было показано, что патологические сперматозоиды образовывались в 11% случаев [8]. По сравнению с началом 2000 года к 2011 году абсолютное число зарегистрированных пациентов мужского пола с бесплодием в Российской Федерации возросло в 2 раза и составило 44 256 случаев.

В последние годы вследствие достижений диагностических медицинских методик в лечебно-профилактических учреждениях отмечается рост числа женщин, которым диагностируют бесплодие, и так в РФ с 2006 г. распространенность женского бесплодия выросла в 1,5 раза и в 2012 г. составила 597 на 100 000 женщин в возрасте 18–49 лет. В современных социально-экономических условиях наблюдается уменьшение числа женщин активного репродуктивного возраста, и по данным департамента по экономике и социальному развитию ООН, на 2010 год число женщин в РФ в возрасте 20–29 лет составило 12 млн человек.

Отчасти увеличение доли женского бесплодия связано с гинекологической заболеваемостью, с изменением гормонального фона, сознательным отказом от беременности и увеличением общего количества менструальных циклов по сравнению с таковым у женщин в начале XX века [9].

Кроме того, в последнее время женщины все чаще приходят к необходимости реализации детородной функции в более позднем репродуктивном возрасте, когда они состоялись в профессии и приобрели определенный материальный статус, необходимый для полноценного ухода за ребенком, его воспитания.

Нами был проведен анализ таких демографических показателей, как возрастной коэффициент рождаемости, средний возраст матери при рождении ребенка, численность мужского и женского населения, распространенность женского бесплодия. Также проведен социологический опрос по специально разработанной анкете 105 пар пациентов с бесплодием, обратившихся в специализированное отделение по лечению бесплодия, и выкопировка данных из соответствующих амбулаторных карт.

Многочисленные наблюдения подтвердили, что важнейшую роль в зачатии, вынашивании и рождении ребенка играет возраст матери. Чем старше женщина, тем хуже качество яйцеклеток, меньше шансов на наступление и вынашивание беременности, выше риск развития генетической патологии у плода. Согласно анализу среднего возраста матери при рождении детей, в постсоветский период средний возраст матери, в среднем, составлял 24,7 года, а на период 2012 года средний возраст матери в городах составил 28,4 года, в селе — 27,9 года.

Проведенный нами анализ динамики возрастных коэффициентов рождаемости наглядно демонстрирует смещение рождаемости на более поздний возраст. С 2000 по 2012 год коэффициент рождаемости в возрастной группе 40–44 года вырос в 1,6 раза. Максимально увеличился коэффициент рождаемости в группе 30–34 года (в 2 раза), значительно — среди женщин возрастной группы 25–29 лет (в 1,4 раза). Именно изменения в этих группах говорят о смещении деторождения на более поздний репродуктивный возраст. При проведении сравнительного анализа возрастной рождаемости в РФ и Москве установлено, что в Москве показатель выше в старших возрастных группах: в 1,2 раза в группах 30–34 года и 35–39 лет, в 1,6 раза больше в группе 40–44 года и в 2,5 раза — в группе 45–49 лет. Аналогичная динамика наблюдается и в странах Европы [10].

Изменение репродуктивного поведения и откладывание деторождения на поздний возраст определяет рост преждевременного истощения яичников в структуре причин женского бесплодия, а следовательно, и потребность во вспомогательных репродуктивных технологиях. Кроме того, проведенный нами анализ изменения полового состава населения демонстрирует уменьшение доли мужского и роста доли женского населения. Так, на 2013 год численность женского населения в 1,2 раза превышала численность мужского населения. Кроме того, гендерные особенности, такие как низкая обращаемость за медицинской помощью, злоупотребление алкоголем и табаком, занятость на более тяжелом производстве, определяют более высокую смертность и инвалидность мужского населения. В связи с этим все большее число женщин не находят себе полового партнера и при достижении среднего и позднего репродуктивного возраста обращаются к методам ВРТ, таким как инсеминация и донорство спермы, для реализации репродуктивной функции.

С 1995 и 2011 год число выполненных циклов ВРТ возросло в 15 раз. Россия входит в первую десятку стран по числу выполняемых лечебных циклов ВРТ и в 2011 г. заняла 3-е место по числу выполненных циклов [11, 12]. Если ранее около половины специализированных центров сосредотачивались в основном в Москве и Санкт-Петербурге, доля центров, расположенных в перечисленных городах, на 2011 г. составила 37%. Такое приближение помощи к пациенту определяется потребностью в ВРТ в регионах РФ. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ доля родов после программ вспомогательных репродуктивных технологий составляет чуть более 0,6%. За последние годы существенно увеличилось число детей, рожденных в результате беременностей, наступивших в программах ВРТ. Общая же рождаемость в России характеризуется ростом числа новорожденных, что особенно заметно с 2007 года

В ходе исследования нами проводилось анкетирование пациенток, обратившихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий, по анкете, включающей в себя вопросы медико-социального характера: возраст, социальное положение, доход семьи, образование, акушерско-гинекологический анамнез, наличие вредных привычек, информированность пациенток о методах лечения. При изучении медико-социальной характеристики обратившихся за лечением в центр ВРТ пациентов (105 пар) выявлен ряд особенностей. При оценке возрастных характеристик пациентки с бесплодием были разделены на группы следующим образом: 1-я группа — 20–25 лет, 2-я группа — 26–30 лет, 3-я группа — 31–35 лет и 4-я группа — старше 35 лет. Такое деление по возрастам позволяет различить женщин более раннего, активного и позднего репродуктивного возраста. Подавляющее большинство, или 73,3%, опрошенных женщин в возрасте старше 30 лет, причем 38,1% из них входят в группу от 35 лет и старше. На ранний репродуктивный возраст (20–25 лет) приходится всего 4,8% бесплодных женщин, причем у большинства пациенток обращение в специализированный центр связано с мужским бесплодием, у 1% пациенток имеются пороки развития, при которых наступление беременности вообще невозможно (например, аплазия матки, атрезия полости матки), еще у 1% женщин в анамнезе были либо трубные беременности, либо гидро-, пиосальпинксы, в связи с чем была произведена тубэктомия с двух сторон.

На группу 26–30 лет приходится 21,9% бесплодных пациенток. Полученные данные соответствуют наблюдаемым изменениям половозрастной рождаемости, подтверждая смещение реализации репродуктивной функции на более поздний репродуктивный возраст, в котором пациенты гораздо чаще сталкиваются с проблемой бесплодия, а положительные исходы программ ВРТ имеют низкий процент.

Аналогичным образом, наименьшая доля мужчин приходится на возраст 20–25 лет (1,9%), максимум составляют партнеры в возрасте 31–35 лет (31,7%), далее мужчины в возрасте старше 49 лет (27,9%) и одинаковый процент составляют мужчины в возрастах 26–30 лет и 36–40 лет, 17,3% и 21,2% соответственно.

Что же касается социального положения, то при оценке дохода семей и рода их деятельности можно отметить, что большинство пациенток с бесплодием занимают активную жизненную позицию, являются социально востребованными, имеют высшее образование, средний доход и доход выше среднего.

Наибольшая доля женщин относится к служащим (34,3%), рабочих и домохозяек приблизительно поровну (19%), руководящие посты занимают 13,3% пациенток с бесплодием, около 3% приходится на научных работников и занятых иной деятельностью, не работают 8,6% женщин. Среди мужчин на долю служащих приходится 34,4%, руководящие должности у 30,5%, рабочих 15%, заняты другой деятельностью (в основном, частный бизнес и предпринимательство) — 12,4% мужчин, научные сотрудники составляют 4,8%, не работают 2,9%. Таким образом, полученные данные подтверждают предположение о том, что многие пары стремятся реализоваться в социальной сфере и достичь определенного благосостояния, прежде чем приступать к продолжению рода.

В зарегистрированном браке состоят 70,5% женщин с бесплодием, в гражданском браке — 24,8% пациенток, в разводе — 3,8%, не замужем 0,9% из числа обратившихся. То есть почти каждая третья пациентка (29,6%) из обратившихся в отделение ВРТ не состоит в зарегистрированном браке и не рассматривает свое положение в качестве возможной причины отказаться от рождения ребенка вне брака.

Среди вредных привычек оценивалось пристрастие к курению и употребление алкоголя. Большинство женщин — 74,3% — не имеют привычки табакокурения, 20% курят иногда в компаниях, к часто курящим отнесли себя 3,81%, курят постоянно 1,9% пациенток. Что же касается употребления алкоголя, то 30,5% женщин вообще не употребляют алкоголь, а 69,5% употребляют спиртные напитки иногда.

С целью оценки гинекологического анамнеза в анкету были включены такие вопросы, как возраст менархе, возраст начала половой жизни и вступления в брак, наличие различных заболеваний, оперативных вмешательств на органах малого таза, наличие инфекций, передаваемых половым путем, и т. д.

Средний возраст наступления менархе составил 12,9 года. В целом возраст наступления менструации варьировал от 10 до 18 лет. Средний возраст начала половой жизни составил 18 лет (варьировал от 15 до 23 лет).

При анализе структуры бесплодия в исследуемой группе у 41% пациенток диагностировали вторичное бесплодие, а у 59%, соответственно, первичное. Учитывая тенденции к более позднему деторождению и наличие современных средств контрацепции, многие женщины откладывают зачатие и рождение ребенка до 30 лет, в связи с чем возможен рост первичного бесплодия из-за снижения репродуктивной способности в этом возрасте.

У всех пациенток со вторичным бесплодием было то или иное оперативное вмешательство на матке, в то время как у пациенток с первичным бесплодием вмешательства на матке отмечены только у 22,6% женщин. Таким образом, 54,3% пациенток с бесплодием имели в анамнезе те или иные вмешательства на матке.

При анализе гинекологической заболеваемости отмечено, что инфекции, передаваемые половым путем, перенесли 10,5% опрошенных женщин, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе отметили 23,8%, миома матки различной локализации встречалась у 18,1%. Эрозия шейки матки выявлялась у 33,3% пациенток, 24,8% женщин имели в анамнезе эндометриоз различных локализаций, синдром поликистозных яичников диагностировали у 11,4%. Также 20,95% женщин отметили нарушение менструальной функции различного характера. Преждевременное истощение яичников имело место у 6,7% женщин с бесплодием (14,2% — в возрастной группе 26–30 лет, по 42,9% — в возрастных группах 31–35 лет и старше 35 лет). Аномалии развития половых органов имели место в 1% случаев. Образования яичников находили ранее у 5,7% пациенток, у 2% была апоплексия в анамнезе. Лишь 7,6% пациенток не имели в анамнезе гинекологических заболеваний.

При анализе структуры женского бесплодия можно отметить, что в 23% случаев имеет место трубно-перитонеальный фактор, в 15,2% — эндокринная патология, шеечный фактор выявлен у 2% пациенток, абсолютный трубный фактор имеет место в 3,8% случаев, на маточный фактор приходится 7,6%, в 7,6% случаев имеет место преждевременное истощение яичников. У 21% респондентов при проведении стандартного обследования причина бесплодия не была установлена. Почти в 20% случаев имеет место сочетанная патология, приводящая к бесплодию.

Из всех опрошенных женщин впервые обратились за лечением в специализированный центр ВРТ 21% пациенток. 79% пациенток ранее лечили бесплодие либо в коммерческих центрах, либо в государственных учреждениях.

24,3% пациенток ранее проходили программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), 13,5% женщин — программу ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическое введение сперматозоида), 23% ранее прибегали к инсеминации, 1,4% пациенток ранее проходили лечение методом ЭКО в естественном цикле. Остальным пациенткам (37,8%) проводилось несколько различных программ. Число попыток ВРТ в анамнезе варьировало от 1 до 7 и более. Максимальное число женщин имеют в анамнезе 1 попытку ВРТ (31%), 2 — у 28,4% женщин, у 40,6% пар в анамнезе более 2 попыток ВРТ, причем максимальное число составило 7 циклов.

В большинстве случаев врачи женской консультации наблюдали пациенток в течение 2 лет до момента обращения в специализированный центр (36,5%), в течение 1 года и в течение 3 лет наблюдалось по 18,8% пациенток, более трех лет в консультации наблюдались 25,9% респондентов. Отметим, что, согласно приказу № 107, рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3–6 месяцев, а в случае установления причины бесплодия и проведения лечения длительность наблюдения не должна превышать 12 месяцев, в случае отсутствия беременности [13]. Подчеркнем, что 3,2% женщин получили информацию о методах ВРТ от врачей женских консультаций, 38,3% — от других специалистов, остальные респонденты обращались к интернету и знакомым для получения необходимых сведений.

Таким образом, рост бесплодия во многом определяется изменением репродуктивного поведения пациентов, мотивированным отказом от рождения ребенка с целью достижения материальных благ, изменением полового и возрастного состава населения. Неблагоприятную роль в реализации репродуктивной функции играет груз гинекологической, андрологической и соматической патологии. Все эти особенности определяют более высокую обращаемость к ВРТ. Более глубокое изучение проблемы бесплодия и развитие лечебных методик позволяет сегодня иметь собственных детей пациентам с тяжелым бесплодием. Тем не менее, основная задача состоит в том, чтобы проводить профилактику состояний, приводящих к бесплодию, мотивировать пациентов репродуктивного возраста к рождению детей, информировать их о современных возможностях диагностики и лечения.

1. Лихачев В. К. Практическая гинекология. 2007. С. 430
2. Кулаков В. И. Бесплодный брак. М.: Гэотар-Мед, 2005. 616 с.
3. Глинкина Ж. И. Диагностика и профилактика врожденных и наследственных заболеваний при вспомогательных репродуктивных технологиях. Автореф. дис. … д. б. н. М., 2008, с. 33–38.
4. Сухих Г. Т., Божедомов В. А. Мужское бесплодие. Этиология, патогенез и классификация нарушений репродуктивной функции мужчин. М., 2009. С. 13–85.
5. Nicolaidis, P., Petersen M. Origin and mechanisms of non-disjunction in human autosomal trisomies // Hum Reprod. 1998. Vol. 13. № 2. P. 313–319.
6. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research, Fifth edition, 2010, р. 18–62.
7. Mafra F. A., Christofolini D. M. et al. Chromosomal and molecular abnormalities in a group of Brazilian infertile men with severe oligozoospermia or non-obstructive azoospermia attending an infertility service // Int. Braz. J. Urol. 2011; 37 (2): 244–250.
8. Hatakeyama, C., Gao H., Harmer K. et al. Meiotic segregation patterns and ICSI pregnancy outcome of a rare (13; 21) Robertsonian translocation carrier: a case report // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. № 4. P. 976–979.
9. Сухих Г. Т. Доклад «Демография и репродуктивное здоровье работающего населения: проблемы и перспективы», ФГБУ НЦАГиП МЗ РФ, 2013.
10. Демографический ежегодник России. 2012, с. 4–197, http://www.gks.ru.
11. РАРЧ. Регистр ВРТ. Отчет за 2009 год, с 1–25. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/otchet2009.pdf.
12. РАРЧ. Регистр ВРТ. Отчет за 2011 год, с 1–34. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/otchet2011.pdf.
13. Приказ МЗ РФ № 107 от 30.08.2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». С. 1–60.

М. А. Машина*
Е. И. Шарапова**, доктор медицинских наук, профессор
В. Н. Кузьмин*** , 1 , доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ, Москва
*** ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник