Алгоритм диагностики бесплодия воз

Бесплодный брак: алгоритмы диагностики и лечения

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. В статье приводятся алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Актуальность проблемы диагностики и лечения бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста. В статье приводятся алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции [1]. Частота бесплодных браков составляет 8–17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2–2,5 млн новых случаев мужского и женского бесплодия [1–3].

Снижение эффективности лечения бесплодия в России обусловлено следующими факторами [4, 5]:

• отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, полной информации о программах и современных методах лечения;
• недостаточное количество квалифицированных специалистов;
• отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия, с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и длительность бесплодного брака.

Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет – в 25%, то после 40 лет – не более чем в 10% [3, 6].

Факторы, которые относят пациенток в группу риска в отношении возможного бесплодия:

• возраст старше 35 лет;
• длительность бесплодия в этом и предыдущих браках более пяти лет;
• невынашивание беременности в анамнезе;
• нейроэндокринные нарушения менструального цикла;
• инфекции, передаваемые половым путем, перенесенные до брака и в этом браке; генитальный эндометриоз;
• неоднократные оперативные вмешательства на женских половых органах, особенно проведенные лапаротомическим доступом (удаление кист яичников, тубоовариальных воспалительных образований, пластика маточных труб, внематочная беременность, миомэктомия).

Такие пациентки нуждаются в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение они не ставят вопрос о лечении бесплодия (активное выявление потенциально бесплодных супружеских пар).

Проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать:

• при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1997) причины бесплодия должны быть установлены в течение двух-трех месяцев с момента обращения супружеской пары;
• гинеколог и уролог-андролог работают совместно, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;
• после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения ВРТ не должна превышать 1–1,5 года;
• в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии до программ ВРТ составляет 30–35% (от 0 до 90% в зависимости от факторов бесплодного брака);
• в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1–1,5 года решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

1. Алгоритм обследования женщин с бесплодием [1, 5]

1.1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания органов малого таза (этиологические факторы, особенности клинического течения, количество эпизодов). Особенности влияния факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).

1.2. Клиническое обследование: определение индекса массы тела; наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.

1.3. Инфекционный скрининг (проводится согласно приказу Минздрава России № 572н): мазок на степень чистоты, ПЦР-диагностика Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и вируса папилломы человека высокого риска, бактериологический посев для определения микрофлоры влагалища и чувствительности ее к антибиотикам. При наличии показаний назначаются посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis [7, 8].

1.4. TORCH-комплекс: определение антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусу. В случае отсутствия IgG антител к краснухе следует сделать прививку.

1.5. Гормональный скрининг: определение уровней пролактина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тирео­тропного гормона, свободного тироксина (на второй-третий день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла) и прогестерона при регулярном менструальном цикле на 21–23-й день цикла [3, 4, 9].

1.6. Ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое исследование молочных желез всем женщинам до 36 лет и щитовидной железы (при наличии показаний).

1.7. Рентгенологические методы: краниограмма, компьютерная и магнитно-резонансная томография – при подозрении на опухоль головного мозга, гистеросальпингография, маммография (женщинам старше 36 лет).

1.8. Иммунологические методы: определение антител IgG, IgM, IgA в цервикальной слизи.

1.9. Эндоскопические методы: лапароскопия и гистероскопия с последующей биопсией эндометрия при наличии патологии эндометрия и последующим гистологическим исследованием соскобов [7, 8].

Если программа обследования выполнена не полностью, диагноз бесплодия у женщины не может считаться достоверным, а лечение заведомо будет безуспешным.

2. Алгоритмы диагностики мужского бесплодия [1, 3, 6]

2.1. Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность; оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; инфекции, передаваемые половым путем; врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).

2.2. Клиническое обследование: измерение роста и массы тела; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы.

2.3. Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин.

2.4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.

2.5. Дополнительные методы исследования: определение уровней пролактина, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона; термография мошонки; краниограмма (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия.

Как правило, частота женского бесплодия составляет 70–75%, мужского – 35–40%. Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30–35% супружеских пар.

3. Этапы терапии в зависимости от причин бесплодного брака

3.1. Трубно-перитонеальный фактор. Реабилитации и консервативному лечению (терапия антибиотиками, физиотерапия, бальнеолечение) в течение 6–12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции спаечного процесса первой-второй степени по классификации Hulk и при проходимых маточных трубах. В случае отсутствия беременности повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО. При наличии гидросальпинксов, невозможности восстановить проходимость маточных труб, третьей-четвертой степени спаечного процесса сразу показана программа ЭКО [7, 10].

3.2.1. После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (при спаечном процессе в малом тазу) в течение трех – шести циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия прогестагенами в непрерывном режиме, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, даназолом, эстроген-гестагенными препаратами. В случае отсутствия беременности в течение 12 месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

3.2.2. При третьей-четвертой степени спаечного процесса, нарушении проходимости маточных труб, невозможности полностью ликвидировать спаечный процесс на фоне проводимой патогенетически обоснованной терапии или сразу после ее окончания показаны ВРТ.

3.3. Мужской фактор бесплодия. В зависимости от показателей спермограммы и результатов клинического обследования мужа возможно проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа или донора в течение трех – шести циклов на фоне стимуляции овуляции у жены. При неэффективности терапии показано ЭКО, нередко с проведением процедуры интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку.

3.4. Сочетанное женское и мужское бесплодие. Учитывая ранее проводимое длительное и безуспешное лечение, а также возраст пациентки (старше 35 лет), сразу после уточнения факторов бесплодия показано проведение ЭКО.

3.5. Эндокринные формы бесплодия

3.5.1. При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998), показана терапия агонистами дофаминовых рецепторов [4, 11]. Стимуляция овуляции по стандартным протоколам проводится в течение 1–1,5 года [12–14]. В случае отсутствия адекватного стимулирующего эффекта в течение трех – шести циклов и подозрения на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО.

3.5.2. При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии [8, 10, 15].

Без предварительного обследования по предложенным алгоритмам в клинику ЭКО рекомендуется направлять супружеские пары в следующих случаях [10]:

• хирургическое удаление обеих маточных труб;
• нарушение проходимости маточных труб по данным гистеросальпингографии;
• синдром резистентных или истощенных яичников;
• мужской и иммунный фактор бесплодия;
• возраст женщины старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
• длительность бесплодного брака более пяти лет и неэффективность ранее проводимой терапии;
• настоятельное желание пациентки воспользоваться методами ВРТ.

Супружескую пару должны предупредить о возможном дополнительном обследовании после консультации специалистами клиники ЭКО.

источник

Женское бесплодие

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

N97.9 Женское бесплодие неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций [15]

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Клиническая классификация

Клинические формы женского бесплодия [1]

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

• обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников); двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы — миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки – эндометриоз)

Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]: дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия);

Определение гормонов крови методом ИФА:
повышение пролактина (при гиперпролактинемии); низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД — II-1,В);
повышение ТТГ (при гипотиреозе);
снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Инструментальные исследования

Гистеросальпингография:

• пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).

• толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата: наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

КТ или МРТ черепа и турецкого седла: микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I,A).

УЗИ щитовидной железы: увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I,A).

УЗИ молочной железы: наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Гистероскопия: наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [1].

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию.

Стимуляция овуляции может быть как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1,В)[3,10].

Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия

Лечение Сроки лечения Группа 1
гипоталамо — гипофизарная недостаточность( ОГН ) ЛГ 1 этап.
Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами 3-12 месяцев 2этап.
Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников — менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (пурегон или гонал F, профазе или прегнил ) . 3–6 мес. в зависимости от возраста женщины Если индукция моноовуляции без эффекта, ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции до 6 мес. Гиперпролактинемия При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению – препараты бромкриптин, парлодел в зависимости от уровня пролактина под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 21 день менструального цикла.
При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифен — цитратом .
При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов (Фоллитропин альфа, Фоллитропин бета) 6-24 мес.

до 6 мес Группа 2
Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД) Подготовительная терапия с синтетическими прогестинами (ципротерона ацетат и этинилэстрадиол; дезогестрел и этинилэстрадиол и т.п). 3–6 мес. Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон и др. — 2-3 г в сутки в зависимости от уровня андрогенов) .
При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен — цитрата под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови.
Профазе (гонадотропин хорионический) 5-10 тыс. ЕД в / м однократно при наличии фолликула 18-20 мм. 3–6 мес. 3–6 мес. Группа III.
Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л) ЭКО с донацией ооцитов или усыновление до 6 мес. Группа IV. ВГКН См. Протокол «Дисфункция яичников»