Агранулоцитоз костного мозга при лейкозе

Агранулоцитоз. Лейкоз. Хронический моноцитарный лейкоз

НА ТЕМУ:АГРАНУЛОЦИТОЗ. ЛЕЙКОЗ. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Агранулоцитоз — это заболевание, в основе которого лежит изолированное нарушение гранулопоэза.

По патогенезу агранулоцитоз делится на две основные группы — миелотоксический и иммунный.

Миелотоксический агранулоцитоз обусловлен воздействием различных агентов непосредственно на костный мозг, в результате чего нарушается (прекращается) образование гранулоцитов. И хотя миелотоксические факторы могут вызывать поражение родоначальных элементов кроветворения с развитием в конечном итоге гипо- или аплазии костного мозга с панцитопенией, все же в первую очередь страдает гранулопоэз. И на данном этапе заболевание трактуется как агранулоцитоз.

Факторами, способными вызвать агранулоцитоз, могут быть некоторые лекарственные средства (амидопирин, бутадиен, реопирин, сульфаниламидные препараты, хинин и др.), различные яды, цитостатики, ионизирующая радиация, инфекционные агенты (при брюшном тифе, гриппе, малярии, туберкулезе, сепсисе и т. д.), опухолевые процессы. В развитии миелотоксического агранулоцитоза большую роль играет доза токсических веществ и ионизирующей радиации, длительность их воздействия, а также индивидуальная чувствительность организма к ним.

Иммунный агранулоцитоз обусловлен не прекращением образования гранулоцитов, а разрушением их в периферической крови и костном мозге под влиянием лейкоцитарных антител. В качестве агентов, способных вызвать образование лейкоцитарных антител, могут выступать различные лекарственные средства, являющиеся гаптенами. При повторном введении такого препарата наблюдается агглютинация лейкоцитов с последующим разрушением их. Таким образом, лекарственный агранулоцитоз в зависимости от механизма действия лекарственных средств может быть как миелотоксическим, так и иммунным. Лейкоцитарные антитела нередко обнаруживаются при диффузных болезнях соединительной ткани. Для подтверждения иммунного генеза агранулоцитоза необходимо проводить иммунологические исследования (определение в крови лейкоагглютининов и лейколизинов).

Клиника агранулоцитоза характеризуется в основном некротическими изменениями и явлениями острого сепсиса. Начало заболевания чаще внезапное и лишь в затяжных случаях постепенное (больные за несколько дней до повышения температуры тела отмечают нарастающую слабость, недомогание, иногда боль в суставах).

Язвенно-некротические процессы обычно развиваются в полости рта, в зеве, в гортани. Появляется боль в горле, слюнотечение, неприятный запах изо рта, затруднение речи и глотания, очень часто herpeslabialis или nasalis некротического характера. В редких случаях наблюдается некроз легких (с развитием гангрены), кишок, половых органов, кожи. В разгаре заболевания развивается сепсис, характеризующийся резким повышением температуры тела (39— 40 °С) и выраженной интоксикацией.

Язвенно-некротические явления и сепсис при агранулоцитозе связывают с отсутствием гранулоцитарного защитного барьера (sepsisexneutropenia). Доказательством этого является существование скрытого периода, предшествующего клиническим проявлениям заболевания и характеризующегося постепенным уменьшением количества лейкоцитов и гранулоцитов со снижением их фагоцитарной активности. Вместе с тем зачастую отсутствует строгий параллелизм между язвенно-некротическими явлениями и степенью лейкопении и нейтропении. Это объясняется тем, что борьба с инфекцией не исчерпывается только микрофагоцитарной функцией лейкоцитов (хотя это и главная причина). Немаловажное значение имеет состояние гуморальных механизмов иммунитета и защитная функция системы мононуклеарных фагоцитов.

Изменения крови при агранулоцитозе характеризуются лейкопенией, нейтропенией (вплоть до полного исчезновения гранулоцитов) и относительным лимфоцитозом. Количество эритроцитов и тромбоцитов не отклоняется от нормы.

В костномозговом пунктате отмечается уменьшение количества миелоцитов, метамиелоцитов, зрелых нейтрофильных гранулоцитов и преобладание промиелоцитов (промиелоцитарный костный мозг), что указывает на нарушение гранулоцитопоэза, который обрывается на стадии промиелоцитов. Эритроцитопоэз и мегакариоцитопоэз не нарушены.

По течению различают острейшую, или молниеносную, острую, подострую и циклически рецидивирующую формы агранулоцитоза. Последняя форма чаще всего развивается на почве лекарственной интоксикации, что свидетельствует о наличии особой сенсибилизации организма к лекарственным препаратам.

Диагноз агранулоцитоза в большинстве случаев не встречает особых затруднений, так как клиническая картина, тщательное гематологическое исследование и особенно данные изучения костномозгового кроветворения в комплексе создают четкую картину заболевания. Причины диагностических затруднений можно свести к двум категориям. В одних случаях они являются следствием крайней вариабельности клинических проявлений. (Например, некротические процессы в зеве требуют дифференциации агранулоцитоза с дифтерией или фолликулярной ангиной; б кишках — с брюшным тифом, дизентерией; поражение легких — с туберкулезом легких, мелкоочаговой сливной пневмонией и т. д.)- Эта категория диагностических сшибок легкоустранима при своевременном исследовании крови.

Затруднения второй категории возникают в тех случаях, когда уже выявлен гематологический синдром агранулоцитоза и его необходимо дифференцировать с острым лейкопеническим лейкозом, протекающим без клинических симптомов лейкозной метаплазии в органах, и появлением в периферической крови микроформ бластных клеток, ошибочно принимаемых за лимфоциты. В подобных случаях решающим диагностическим критерием являются данные прижизненного исследования костномозгового пунктата (при лейкозе выражена гиперплазия костного мозга за счет бластных клеток).

Лечение при агранулоцитозе должно быть комплексным и строго индивидуальным, в зависимости от характера гематологического синдрома, общих и местных поражений, индивидуальной переносимости лекарственных средств и их эффективности.

Своевременное устранение этиологического фактора и последующая комплексная терапия в раннем периоде заболевания обеспечивают выздоровление большинства больных агранулоцитозом.

Широкое применение получила патогенетическая терапия в виде стимуляторов кроветворения (натрия нуклеинат, пентоксил, лейкоген и др.). Первые два препарата наиболее эффективны. Натрия нуклеинат вводят внутримышечно по 5—10 мл 5 % раствора 1—2 раза в день или внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день в течение 10—15 дней; пентоксил — в таблетках внутрь (во время еды) по 0,2 г 3—5 раз в день (на курс лечения в среднем 6—10 г); чейкоген— внутрь по 0,02 г 3 раза в день; метилурацил по 0,5 г 4—6 раз в день.

При иммунных формах применяют кортикостероиды, действие которых основано на способности стимулировать гранулоцитопоэз и тормозить выработку аутоантител. В остром периоде, на высоте агранулоцитоза, показаны большие дозы гормонов (преднизалон по 40— 100 мг). С нормализацией количества лейкоцитов дозу снижают примерно наполовину с постепенным переходом на поддерживающие дозы (10— 15 мг).

При резко выраженной лейкопении, инфекционных осложнениях (особенно пневмонии, сепсисе и др.) рекомендуются переливания лейкоцитной массы по 1—2 дозы каждые 2—3 дня. Свежеприготовленную лейкоцитную массу можно заменить размороженными лейкоцитами.

Для предотвращения сенсибилизации больного перелитыми лейкоцитами и усугубления тем самым лейкопении лейкоцитную массу следует подбирать по лейкоцитарным антигенам HLA. Более эффективны переливания концентрата лейкоцитов, полученного от одного донора путем лейкафереза.

Наряду с патогенетической важное значение имеет симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию интоксикации (гемодез, солевые растворы и др.) и вторичной инфекции. Последняя осуществляется как путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия, так и местной санацией полости рта и зева, где чаще всего локализуются язвенно-некротические процессы (см. «Острая недостаточность костного мозга»).

Профилактика аналогична таковой при гипо- и апластической анемии.

Лейкоз представляет собой опухоль, развивающуюся из кроветворных клеток.

Этиология лейкоза до настоящего времени не выяснена. Существует несколько теорий его происхождения: вирусная, эндогенная (обменная), химическая, радиационная.

Вирусная теория (Л. А. Зилъбер. В. М. Бергольц и др.) предполагает наличие в организме особого вируса, который на определенном этапе (по-видимому, в комплексе с радиацией или другим лейкозогеном) малигнизирует клетку. Эта теория подтверждается имплантационной перевиваемостью лейкоза, воспроизведением лейкоза у новорожденных и взрослых мышей чистопородных штаммов путем введения им бесклеточных фильтратов органов больных лейкозом мышей и людей; экспериментами по культивированию лейкозного фактора в хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов и др. В настоящее время имеются данные, подтверждающие вирусную этиологию лейкоза кур, мышей, крыс, кошек и крупного рогатого скота.

Однако доказательств роли вирусов в развитии лейкоза у человека (кроме лимфомы Беркитта) пока еще нет. Исследования в этом направлении затруднены в связи с отсутствием специфических тестов для выявления вируса лейкоза и невозможностью биологического эксперимента.

Сторонники эндогенной (обменной) теории (М. О. Раушенбах и др.) считают причиной возникновения лейкоза бластомогенное действие продуктов обмена триптофана — индола, антраниловой, 3-индолилуксусной и других кислот, которые обладают мутагенными свойствами. Однако трудно доказать, являются ли изменения в триптофановом обмене больных лейкозом первичными или вторичными.

Теория, объясняющая возникновение лейкоза воздействием химических мутагенов, основана на ряде экспериментальных и клинических наблюдений. Так, Н. Д. Юдиной и М. О. Раушенбаху удалось вызвать лейкоз у кур и мышей при введении им канцерогенного вещества 1, 2, 5, 6-дибензантрацена. Описаны случаи развития острого миелобластного лейкоза и острого эритромиелоза у больных хроническими лимфопролиферативными процессами (хроническим лимфолейкозом, миеломной болезнью, болезнью Вальденстрема) при лечении цитостатическими препаратами (хлорбутином, циклофосфаном, метотрексатом и др). Мутагенными свойствами обладает также миелосан.

О роли ионизирующей радиации в развитии лейкоза свидетельствуют многочисленные наблюдения (учащение заболеваемости лейкозом среди лиц оставшихся в живых после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки; повышенная заболеваемость лейкозом среди рентгенологов и радиологов; более частое развитие лейкоза у больных, подвергавшихся рентгено или радионуклидной терапии). Установлена зависимость частоты развития хронического миелолейкоза, острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза и острого лимфобластного лейкоза у детей от дозы воздействующей на них ионизирующей радиации. В клетках, составляющих субстрат опухоли при лейкозе радиационного происхождения, обнаружены изменения хромосомного набора, характерные для радиационных повреждений. Экспериментальные данные (облучение животных) также подтверждают возможность развития лейкоза под влиянием ионизирующей радиации.

В происхождении лейкоза большое значение придается генетическим факторам, в частности «врожденной генетической предрасположенности» (И. А. Кассирский). Это мнение основывается на случаях «семейного» лейкоза, особенно у однояйцовых близнецов; связи лейкоза с некоторыми наследственными заболеваниями (болезнью Дауна, синдромами Блума, Фанкони, Клайнфелтера, Тернера). Случаи лейкоза у детей, страдающих этими заболеваниями, наблюдаются в несколько раз чаще, чем у детей без данной патологии. Например, при болезни Дауна частота лейкоза возрастает в 18—20 раз. Причем у больных с наследственными хромосомными дефектами лейкоз в большинстве случаев развивается вследствие изменений клеток-предшественниц миелопоэза, при наследственных болезнях, обусловленных дефектами иммунитета,— из клеток-предшественниц лимфопоэза. Это такие заболевания, как атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар), при которой отмечается гипоплазия вилочковой железы с нарушением клеточного иммунитета, агаммаглобулинемия и др.

Имеются наблюдения, указывающие на повышение частоты развития лимфомы и острого лимфобластного лейкоза у лиц с приобретенными нарушениями иммунитета, развившимися под влиянием иммунодепрессивной терапии цитостатическими препаратами, антилимфоцитарной сывороткой, общим облучением.

Таким образом, в развитии лейкоза играют роль многие факторы. По-видимому, малигнизация клеток обусловлена воздействием комплекса причин.

Патогенез. В настоящее время общепризнанной является теория опухолевой природы лейкоза, рассматривающая лейкоз как злокачественное новообразование, особую форму бластоматозного процесса.

Патогенез лейкоза (как и других злокачественных новообразований) связан с нарушением нуклеопротеидного обмена, изменением свойств нуклеиновых кислот в клетке, возникающим под влиянием различных экзо- и эндогенных факторов.

Заслуживает внимания широко распространенная клоновая теория развития лейкоза, согласно которой в основе лейкоза лежит хромосомная мутация в одной кроветворной клетке с последующим ее размножением и появлением множества автономных по отношению к организму клеток — патологического лейкозного клона. Потомство (клон) этой измененной клетки путем метастазирования распространяется по всей кроветворной ткани с разрастанием патологических кроветворных клеток в органах кроветворения и за их пределами. Правомерность клоновой теории доказана для хронического миелолейкоза, острого лейкоза и парапротеинемического гемобластоза.

Как известно, признаком злокачественного роста является необратимость патологических изменений в клетках, составляющих субстрат опухоли, и дальнейшее нарастание этих изменений (опухолевая прогрессия, Foulds, 1949). В лейкозологию теория опухолевой прогрессии введена А. И. Воробьевым (1965). Сущность ее заключается в том, что по мере развития лейкозного процесса нарастает его малигнизация, появляются новые патологические клоны, нечувствительные к цитостатическим препаратам.

Важнейшими особенностями прогрессии лейкозов являются угнетение нормальных ростков кроветворения, способность лейкозных клеток расти вне органов гемопоэза, скачкообразная или постепенная утрата властными элементами ферментной и морфологической специфичности.

В последние годы разрабатывается вопрос по выяснению роли микроокружения в регуляции гемопоэза. Эта проблема имеет непосредственное отношение и к лейкозу. Учитывая роль стромы в регуляции нормального кроветворения, предполагается большое значение ее и в механизме развития различных форм лейкоза. В этом плане заслуживает внимания предположение Штерна (1975) о том, что в основе развития лейкоза лежит бластоматозная индукция, распространяющаяся с первично пораженных ретикулярных клеток стромы на клетки всех ростков кроветворения.

Классификация.В основе классификации лейкоза лежат цитохимические и морфологические признаки гемоиоэтических клеток, их гистогенез.

Различают острый и хронический лейкоз. При остром лейкозе субстрат опухоли составляют молодые (властные) клетки, при хроническом — более дифференцированные (созревающие).

Исходными клеточными элементами, подвергшимися малигнизации, при остром лейкозе являются элементы, представленные в современной схеме кроветворения как клетки-предшественницы II и Ш классов или бласты IV класса: лимфобласты, миелобласты, зритробласты и другие клетки, по обозначению которых и даны названия разным формам острого лейкоза. Острый лейкоз из морфологически неидентифицируемых клеток II и III классов называется недифференцируемым (прежнее название — гемоцитобластоз).

В соответствии с современной схемой кроветворения и разработанными на ее основе классификациями различают следующие формы острого лейкоза: лимфобластный, миелобластный, миеломонобластный, монобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, недифференцируемый лейкоз и, кроме того, выделяют малопроцентную форму, а по морфологическим признакам клеток — крайне редкие формы острого лейкоза — плазмобластный и мегакариобластный. Возможной исходной нормальной клеткой острого плазмобластного лейкоза является клетка-предшественница В-лимфоцитов, мегакариобластного — клетка-предшественница миелопоэза, или тромбопоэтинчувствительная клетка.

В классификации отсутствуют гемоцитобластоз и ретикулез как формы острого лейкоза. Это объясняется тем, что в современной схеме кроветворения нет термина «гемоцитобласт». То, что раньше обозначали этим термином, в действительности представляет собой неоднородную популяцию, состоящую из клеток-предшественниц, лишенных морфоцитохимической характеристики. Форма лейкоза, исходящего из этих клеток, называется, как было сказано выше, недифференцируемой.

Термин «ретикулез» изъят из классификации лейкоза, так как ретикулярная клетка, считавшаяся раньше источником всего кроветворного древа, на самом деле не является непосредственно кроветворным элементом. Составляя строму кроветворных органов, она создает микроокружение стволовой клетки, что очень важно для нормальной регуляции гемопоэза.

В группе хронического лейкоза различают лейкоз миело- и лимфогенного происхождения. Первый развивается при малигнизации клетки-предшественницы миелопоэза и ее ближайших производных, второй — на уровне клеток-предшественниц лимфопоэза или клеток-предшественниц Т- и В-лимфоцитов.

К хроническому лейкозу миелогенной природы относятся следующие формы: хронический миелолейкоз (вариант с филадельфийской хромосомой и без нее), хронический моноцитарный лейкоз, миелофиброз и остеомиелосклероз, эритремия, хронический эритромиелоз.

Среди лейкозов лимфогенного происхождения различают хронический лимфолейкоз и парапротеинемический гемобластоз (макроглобулинемию Вальденстрема, миеломную болезнь, болезнь тяжелых цепей).

ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Клиника.Отличительными особенностями хронического моноцитарного лейкоза являются следующие: повышенное количество моноцитов и моноцитоподобных клеток в периферической крови и костном мозге, высокий уровень лизоцима в сыворотке крови и моче. Эта форма лейкоза обычно наблюдается среди лиц пожилого возраста. Заболевание развивается постепенно. Длительное время (иногда в течение нескольких лет) единственным симптомом является повышенный процент моноцитов. Моноциты, как правило, имеют обычные морфологические и цитохимические признаки. Характерна высокая активность неспецифической эстеразы, ингибирующаяся натрия фторидом. Костномозговое кроветворение долгое время почти не нарушается. У некоторых больных с самого начала заболевания наблюдается значительное увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов нормальное или умеренно увеличено. В этот период хронический моноцитарный лейкоз необходимо дифференцировать с реактивным моноцитозом, наблюдаемым при раке, туберкулезе и других заболеваниях. По мере развития заболевания костный мозг гиперплазируется за счет моноцитарных элементов, нормальные ростки кроветворения подавляются, развивается анемия и тромбоцитопения. К этому времени увеличивается селезенка. При хроническом миеломоноцитарном лейкозе, являющемся вариантом хронического моноцитарного лейкоза, в крови и костном мозге помимо моноцитоза наблюдается повышенное содержание миелоцитов. Клиническая картина хронического миеломоноцитарного лейкоза практически не отличается от картины моноцитарного лейкоза. Лечение. Длительное время специфическое лечение не требуется. При наличии анемии и тромбоцитопении рекомендуется введение кортикостероидов в небольших дозах (20—30 мг преднизолона), переливание эритроцитной массы. В терминальной стадии лечение проводится по схемам, применяемым при остром лейкозе.

источник

Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

Апластическая анемия — заболевание, характеризующееся глубоким угнетением кост­номозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костно­мозговых элементов с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трех ростков кроветворения (апластическая анемия) и с преимущественным нарушением эритро-поэза при относительно сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, крас-ноклеточная аплазия).

Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характе­ризуется панцитопенией — анемией, чаще нормохромной, реже (20—22 %) — гиперхромной, тромбоцитопенией, лейкопенией — за счет снижения гранулоцитов с относительным лим-фоцитозом [Романова А.Ф. и др., 1997].

В пунктате костного мозга при апластической анемии число миелокариоцитов (эритро-цитарного и гранулоцитарного рядов) снижено вплоть до полного их исчезновения, с за­держкой созревания этих клеток. Отмечают редукцию мегакариоцитопоэза. Наиболее вы­ражено поражение эритроидного ростка. В тяжелых случаях наблюдают значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза, гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения костного мозга. Для получения пунк-тата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у больного воз­можны «горячие карманы» кроветворения.

Иммунный агранулоцитоз

Иммунный агранулоцитоз — заболевание или синдром, при котором возникает прежде­временное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. В перифери­ческой крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до (2—1)10 9 /л с отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количест­ва и явлениями повреждения (пикноз и распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолиза­ция). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов,

тромбоцитов, гемоглобина не изменено, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате костного мозга при легких фор­мах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых грануло-цитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжелом течении аг­ранулоцитоза содержание костномозговых элементов и гранулоцитов уменьшено. Созрева­ние гранулоцитов на ранних стадиях нарушено, плазмоклеточная реакция выраженная. При­сутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления резкое увеличение в пунктате костного мозга числа промиелоцитов и миелоцитов, а в пери­ферической крови умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции — патологические изменения состава крови, сходные с карти­ной крови при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играют следующие факторы: вирусы, токсины тканевых гель­минтов, продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом возможна гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях эле­ментов в костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одноростковые, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфотического, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типахарактеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препара­тов, лечение кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.

В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейко­цитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтро-фильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильно-го ряда с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хро­ническом миелолейкозе в отличие от лейкемоидных реакций фиксируют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и мега-кариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа.Причинами возникновения этого типа ре­акций служат в основном гельминтозы — трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилои-доз, лямблиоз, миграция личинок аскарид, амебиаз и др. Реже они встречаются при коллаге-нозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях.

При данном типе реакции в периферической крови высокий лейкоцитоз — до (40—50)10 9 /л с высокой эозинофилией — 60—90 % за счет зрелых форм эозинофилов.

Исследование костного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику этого типа реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эо-зинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризу­ется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бласт-ных клеток, патогномоничных для лейкозов.

Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа

Инфекционный мононуклеоз— острое вирусное инфекционное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, ре­активным лимфаденитом и увеличением селезенки.

В периферической крови нарастающий лейкоцитоз от 1010 9 /л до 3010 9 /л за счет увели­чения количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50—70 %, моноцитов — от 10—12 до 30—40 %. Помимо этих клеток, могут выявляться плазматические

клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период ре-конвалесценции появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном ауто­иммунной гемолитической анемией.

В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение со­держания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10 % из них составляют атипич­ные мононуклеары.

Симптоматический инфекционный лимфоцитоз— острое доброкачественное эпидеми­ческое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания — энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.

В периферической крови выраженный лейкоцитоз от (30—70)10 9 /л до 10010 9 /л за счет увеличения количества лимфоцитов до 70—80 %. В 30 % случаев обнаруживают эозинофилы (6—10 %), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует лимфоидная метаплазия.

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболева­ний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.

Болезнь кошачьей царапины— острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечается лей­копения, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом — до (12—1б)-10 9 /л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфо­цитоз до 45—60 %, лимфоидные элементы, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму обычно не исследуют.

Острые лейкозы

Острый лейкоз — опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветвор­ных клеток, с обязательным началом в костном мозге.

Для острых лейкозов характерны следующие признаки:клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические — атипизм, анаплазия, цитохими­ческие — химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы:

А. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ),происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей — 85 %, у взрослых на его долю приходится 20 %).

Б. Острые нелимфобластные лейкозы (ОнЛЛ),происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15 %, у взрослых 80 % от общего количества ост­рых лейкозов).

Диагностика острых лейкозов

Постановка диагноза «Острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически — по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой — тонко­сетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови.Ценную информацию при всех гемобластозах в пер­вую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохром-ной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание НЬ снижается до 60—20 г/л, а количество эритроцитов — до 1,5—1,010 12 /л). Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содер­жание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь

возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах — от лейкопени-ческих цифр до 100—300-10 9 /л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в ‘/3 случаев, обыч­но он сопровождается высоким процентом бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лим-фоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда ти­пичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40—50 % всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до ка­тастрофических цифр (0,2—0,310 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на про­тяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейко­цитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болез­ни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клет­ки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови — алейкемическим.

Изменения в костном мозге.Пункция костного мозга — обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после анализа периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии — только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60 %), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопе­ния (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). На основании костномозговой пунк­ции ставится диагноз. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепа-нобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости помогает установить выра­женную бластную гиперплазию костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

• когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

• если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты состав­
ляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

• когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные
атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генера­лизации.

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне со­храненной гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миело­идных лейкозов (ОМЛ) и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы (схема 1.1).

Схема 1.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОМЛ) И МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (МДС)

Исследование лейкоцитарной формулы крови и миелограммы

Количество эритрокариоцитов (ЭКЦ) среди миелокариоцитов (МКЦ)

ЭКЦ 50

Процент бластов среди МКЦ

Процент бластов среди неэритроидных клеток (НЭК)

	Бластов > 30 % МКЦ
т
ОМЛ: М1-М5; М7
Определяем величину моноцитарного и грану-лоцитарного компонента как процент среди НЭК
\	г
Определим один из вариантов ОМЛ: М1-5, 7

ОМЛ: М5

Властные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют из­вестные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными анало­гами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Изменения в спинномозговой жидкости.Спинномозговая пункция при остром лейкозе — обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции — — раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3—5 % случаев, но обнаружение этого синдрома сразу же заставляет относить та­кого больного к группе высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в спинномозговой жидкости высокого уровня белка, цитоза более 5 кле­ток в 1 мкл позволяет предположить наличие нейролейкоза. Для окончательного установле­ния диагноза готовят мазки и проводят морфологическое, цитохимическое и иммуноцитоло-гическое изучение клеток.

Острые нелимфобластные лейкозы

В настоящее время широко распространена Франко-американо-британская (ФАБ) классификация острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических при­знаках лейкозных бластов. Изучение природы бластов при нелимфобластных лейкозах сви­детельствует об их миелоидном происхождении, при этом родоначальницей опухолевого клона всегда является кроветворная стволовая клетка, потомки которой выполняют редуци­рованную программу дифференцировки.

ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов

МО — острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоиднойдифференцировкой. При

данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30 % миелокариоцитов. Менее 3 % бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелоблас-там по результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).

Ml— острый миелобластный лейкоз без созревания.Бласты без зернистости или с еди­ничными азурофильными гранулами, могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны составлять 90 % или более из неэритропоэтических клеток. Более 3 % блас­тов пероксидазоположительны и содержат липиды.

М2— острый миелобластный лейкоз с созреванием.Бласты морфологически и цитохи-мически не отличаются от Ml, составляют от 30 до 89 % неэритропоэтических клеток. Па­лочки Ауэра, как правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоци-ты могут быть выявлены в вариабельном количестве (более 10 %) и часто имеют ненормаль­ную морфологию. Моноцитарные клетки составляют менее 20 % неэритропоэтических кле­ток (НЭК).

МЗ— острый промиелоцитарный лейкоз.Большая часть клеток соответствует неоплас­тическим промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно распо­ложенные гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и размере, часто состоят из двух долей.

М4— острый миеломонобластный лейкоз.Общее количество бластов в костном мозге составляет более 30 %; при этом более 20 % бластов костного мозга и/или более 510 9 /л кле­ток периферической крови — монобласты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови обнаруживают более 5,0-10 9 /л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отли­чаются отчетливой диффузной реакцией на наличие а-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF. Характерным признаком М4 является увеличение концентрации лизоцима в крови и моче более чем в 3 раза.

М5— острый монобластный лейкоз.Бласты составляют более 30 % миелокариоцитов. В костном мозге среди НЭК 80 % и более — монобласты, промоноциты и моноциты. М5 по типу бластов разделяют на две формы:

М5а — монобласты составляют 80 % или более от всех бластов;

М5б — монобласты составляют менее 80 %, а остальные — промоноциты и моноциты, причем последние две формы клеток составляют в среднем 20 % бластов.

Мб— острый эритромиелоз. Вкостном мозге эритрокариоциты составляют более 50 % всех клеток и имеют морфологию с дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью, гигантскими формами. Бласты составляют более 30 % НЭК и могут относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме МЗ. Такие эритробласты часто выходят в периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на наличие а-на­фтилацетатэстеразы.

М7— острый мегакариобластный лейкоз(введен в ФАБ-классификацию в 1985 г.). Свыше 30 % клеток составляют незрелые, очень полиморфные бласты. Часто сильно базо-фильная цитоплазма бластов образует псевдоподии. Рутинная цитохимия не показательна. Часто бывает миелофиброз.

Особенности отдельных форм острых нелимфобластных лейкозов

Острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (МО)—

бластных клеток в крови от 20 до 97 %, количество нейтрофилов варьирует от 2 до 60 %, лимфоцитов — от 0 до 75 % [Морозова В.Т., 1977]. В костном мозге может наблюдаться то­тальная гиперплазия бластных элементов, редукция эритро- и мегакариоцитопоэза. Власт­ные клетки отличаются большим полиморфизмом, встречаются макро- и мезоформы 12—20 нм в диаметре.

Острые миелобластный (Ml, М2) и миеломонобластный (М4) лейкозыимеют практичес­ки одинаковые морфологические признаки и не отличаются по клинической картине забо­левания. На их долю приходится 62—73 % всех нелимфобластных лейкозов. Вместе с тем острый миеломонобластный лейкоз может быть представлен бластными клетками, принад­лежащими к миелобластам и монобластам, однако при этой форме лейкоза бласты чаще имеют цитохимические признаки как моноцитарного, так и гранулоцитарного ряда.

Частота ремиссий при острых миело- и миеломонобластном лейкозах в условиях совре­менной терапии составляет 60—80 % [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Продолжительность ремиссии достигает 12—24 мес, а продолжительность жизни больных может превышать 3 года. В 10 % случаев выздоровление.

Острый промиелоцитарный лейкоз (МЗ).Клеточный субстрат этой формы лейкоза состав­ляют бласты, характеризующиеся обильной азурофильной зернистостью и напоминающие промиелоциты. Размер бластов 15—20 нм, и они имеют большое эксцентрично расположенное ядро неправильной формы, иногда двудольное, нежной хроматиновой структуры. Нуклеола в ядре не всегда четко отграничена. Число бластных клеток, содержащих азурофильную зернис­тость, не менее 50 %. Считается, что если зернистость обнаруживают в 30—40 % бластов и более — это промиелоцитарный лейкоз, если менее 20 % — миелобластный. Возможны цито-плазматические выросты, которые лишены гранул. Базофилия цитоплазмы выражена в раз­личной степени. В костном мозге тотальная инфильтрация промиелоцитами. Число бластов в крови 40—85 % [Морозова В.Т., 1977]. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз резко угнетены.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается в 5—10 % случаев ОнЛЛ. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который появляется на фоне умеренной тромбоцитопении (20—10010 9 /л). Развитие геморрагического синдрома обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, а также вы­свобождением гепариноподобных веществ из лейкозных клеток. Прогноз и исходы лечения значительно улучшаются при введении в программу полихимиотерапии даунорубицина и ре-тиноевой кислоты.

Острый эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо, Мб)— редкая форма лейкоза (5 % случаев от всех ОнЛЛ). Изменения в пунктате костного мозга не отличаются от М2.

Картина крови в начале заболевания может быть алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация: в кровь выходят эритрокариоциты или бласты, или и те, и другие. Анемия обычно умеренно гиперхромная, в крови встречаются нормобласты, ретику-лоциты составляют менее 1 %. Лейкопению и тромбоцитопению нередко выявляют уже в самом начале заболевания.

Острые лимфобластные лейкозы

Классификация ОЛЛ (табл. 1.35), разработанная ФАБ, основана на разделении лимфоб-ластных лейкозов по морфологическим особенностям бластов на три типа: микро-лимфоб-ласты (L1), менее дифференцированные клетки (L2), большие клетки, напоминающие им-мунобласты, идентичные опухолевым клеткам при лимфоме Беркитта (L3).

Таблица 1.35.	Морфологические критерииФАБ классификации ОЛЛ
Форма ОЛЛ	Размер клетки	Ядро	Цитоплазма
L1 L2 L3	Малый. Популяция гомогенная Состав популяции гетерогенен, пре­обладают крупные клетки Большие клетки. Популяция гомо­генна	Круглое, иногда складчатое. Структура гомогенная, нежная Распределение хроматина может быть нежным и грубым. В ядрах встречаются расщелины, складки, углубления. Одна крупная нуклеола или более Форма ядра овальная или круглая. Грубое распределение хроматина. Одна крупная нуклеола или более	Обычно скудная. Базофи­лия слабой или средней степени Чаще обильная. Базофилия различной степени выра­женности Умеренное количество интенсивно базофильной цитоплазмы с множеством вакуолей

В костном мозге при остром лимфобластном лейкозе выраженная лимфатическая ин­фильтрация, с редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток пери­ферической крови и костного мозга характеризуется небольшим размером (9—14 нм) и ок­руглой формой. Бласты более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре оп­ределяется одна нуклеола. Цитоплазма имеет различную форму базофилии.

Большого практического значения разделение ОЛЛ на типы в соответствии с ФАБ-классификадией не имеет. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики лече­ния ОЛЛ более важное значение имеет фенотипическая классификация ОЛЛ, в основе кото­рой лежат представления о стадиях дифференцировки нормальных Т- и В-лимфоцитов. В табл. 1.36 приведена классификация ОЛЛ, разработанная Европейской группой по иммуно­логической характеристике лейкемий (EGIL).

Таблица 1.36. Иммунологическая характеристика ОЛЛ (EGIL, 1995, по Байдуи Л.В., 1997)

ОЛЛ Т-линии: CD3+ цитоплазматический или CD34-, но эти маркеры не играют роли в диаг про-Т-ОЛЛ (Т1) пре-Т-ОЛЛ (Т2) кортикальный Т-ОЛЛ (ТЗ) зрелый Т-ОЛЛ (Т4) ОЛЛ В-линии: CD 19+ и/или CD79a+ и/или С пан-В-клеточных маркеров; большинство случ про-В-ОЛЛ (В1) common-B-ОЛЛ (В2) пре-В-ОЛЛ (ВЗ) зрелый В-ОЛЛ (В4)

мембранный (большинство случаев ТдТ+, HLA DR-, ностике и классификации) CD7+ CD2+ и/или CD5+ и/или CD8+ CDla+ CD3+ мембранный, CDla— -D22+ цитоплазматический (экспрессия не менее двух 1ев ТдТ+, HLA DR+, зрелый В-ОЛЛ, часто ТдТ ) нет экспрессии других маркеров CD10+ цитоплазматический IgM+ цитоплазматический или поверхностный К+ или L+

В соответствии с фенотипической классификацией выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ. Все Т-ОЛЛ отличаются экспрессией в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3 антигена (+). Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет, кроме цитоплазматического CD3, лишь один мембранный пан-Т-маркер — CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) обладают дополнительной экспрессией еще одного или двух пан-Т-маркеров — CD2 и CD5 при отсутствии на мембране CD1 и CD3 (см. также главу 7, раздел «Фенотипирование гемобластозов»).

Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антиге­нов — CD 19, CD22 и CD79a, которые подтверждают принадлежность лейкозных бластов к В-линии. ОЛЛ из В-лимфоцитов (предшественников) характеризуется также постоянной и высокой экспрессией антигенов гистосовместимости второго класса (HLA DR) и терминаль­ной деоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ). Выделение четырех фенотипических вариантов В-ОЛЛ основано на экспрессии определенных маркеров, приведенных в классификации (common-B-ОЛЛ — CD10, пре-В-ОЛЛ — цитоплазматический IgM и т.д.).

Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет выделение стадий острого лейкоза. В течение острого лейкоза можно выделить следующие клинические стадии (табл. 1.37).

Начальная стадия острого лейкозанередко диагностируется ретроспективно; чаще кли­ницист сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), кото­рый характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.

Полная ремиссия— состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а лимфоидных (вместе с 5 % бластных) — 40 %. Показатели пери­ферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее 1,5-10’/л и тромбоцито-пения не ниже 10010 9 /л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и дру­гих органов.

Неполная ремиссияхарактеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20 %, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, не­полное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.

Рецидивострого лейкоза — состояния, при которых нарастает число властных клеток в пунктате (более 5 %) и/или развитие внекостномозговых очагов кроветворения.

Терминальная стадия остроголейкоза характеризуется неэффективностью цитостатичес-кой терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, опу­холевые новообразования.

Таблица 1.37. Критерииоценки эффективности терапии острого лейкоза [Ковалева Л.Г., 1978]

Степень эффекта

2,0-107л Тромбоциты — 50,010^/л Прогрессирование процесса или худшие результаты, чем при клинико-гематологическом улучшении

Полная клинико-гемато-логическая ремиссия

Неполная клинико-гема-тологическая ремиссия

источник